熊高飞

（广东省东莞东华医院 东莞 523110）

据统计[1]，约18%的胆囊结石患者会合并胆总管结石，当结石合并感染、梗阻时可出现腹痛、发热、皮肤黏膜黄染等临床表现，严重影响患者身心健康。随着微创技术的临床应用，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用术式，疗效理想，安全性高。由于胆囊、胆总管等部位解剖的特殊性，采取何种方式明确结石性状及周围组织对手术效果与后期康复置管尤为重要。腹腔镜胆总管探查术可根据组织回声明确结石性状，但对深处结石探查效果较差；内镜下逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）可通过造影剂进行显影，准确度及探查范围相对较优[2～3]。本研究旨在探讨LC联合ERCP、十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月～2017年7月我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者110例为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各55例。观察组男32例，女23例；年龄33～76岁；平均年龄（49.32±4.17）岁。对照组男30例，女25例；年龄 34～77岁，平均年龄（49.62±4.06）岁。两组患者年龄、病程等一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。本研究已通过我院伦理协会批准。所有患者均明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，且为首次发病，既往无肝胆、十二指肠、胃手术史，患者及其家属自愿签署知情同意书。排除标准：肝胆恶性病变、炎性病变者，伴有胆道息肉、蛔虫者，凝血功能严重障碍者，伴高血压病、糖尿病、胰腺疾病、心脏病者，术中情况特殊需中转开腹者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 行腹腔镜胆总管探查+LC治疗。术前禁食水12 h；协助患者取仰卧位，气管插管全麻，消毒铺巾；于脐下缘作一长约10 mm的切口，插入气腹针建立人工气腹，维持压力在12～14 mm Hg，改头高脚低位及左侧卧位；置入10 mm Trocar，分别于剑突下、右锁骨中线和右腋前线处建立副操作孔，置入相应器械；探查右上腹有无粘连、水肿、充血及胆囊大小等；钝性分离胆囊三角，探查胆总管有无扩张、结石数量、大小及分布，观察胆道、十二指肠有无异常；阻断胆囊动脉，夹闭胆囊管，纵轴方向切开胆总管前壁取石；结石取净后采用超声刀顺行分离胆囊床，剥离完整的胆囊，电灼创面止血，留置T管。

1.2.2 观察组 行LC+ERCP+EST治疗。在局麻或全麻下插入十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头，行胆管造影，检查明确胆管内结石大小、数量及分布情况；行切开十二指肠乳头括约肌10 mm左右后，取石网篮取出结石，再次造影确认无结石残留后，留置鼻胆管进行引流，结束手术。术后病情稳定2～5 d再行LC治疗。LC操作同对照组

1.3 观察指标 （1）观察两组手术情况（手术总用时、术中出血量）及首次进食时间、术后排气时间、住院时间。（2）比较两组结石清除率。（3）比较两组术后并发症发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用LSD-t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及首次进食时间、术后排气时间、住院时间比较 两组均无中转开腹病例，术中出血量比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组手术总用时、首次进食时间、术后排气时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况及首次进食时间、术后排气时间、住院时间比较（±s）

表1 两组手术情况及首次进食时间、术后排气时间、住院时间比较（±s）

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2.2 两组结石清除率比较 观察组结石清除率为96.36%（53/55），对照组为 98.18%（54/55），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组术后并发症比较 观察组出现血清淀粉酶异常升高2例，并发症发生率为3.64%（2/55）；对照组出现血清淀粉酶升高8例，伤口感染1例，并发症发生率为16.36%（9/55）。观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

胆结石为临床常见的胆道病变，随者近年来人们饮食结构的改变，其发病率不断上升。胆囊结石合并胆总管结石为胆结石中的常见类型，若治疗不及时，或一次治疗不彻底，可引起胆源性急性胰腺炎、梗阻性黄疸等严重并发症，甚至损害肝功能[4～5]。其临床治疗多以清除结石、解除胆道梗阻为基本原则。胆道镜联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石具有显著的结石清除效果，但对机体损伤较大，术中分离胆囊三角时易损伤胆总管，术后恢复时间较长，容易导致延期愈合，尤其对于肥胖、老年患者而言，风险更高[5～6]。LC 联合 ERCP、EST 充分体现了微创特色，损伤小，能够维持胆道系统正常生理功能，有助于术后快速恢复[7～8]。

本研究结果显示，两组均无中转开腹病例，术中出血量、结石清除率比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组手术总用时、首次进食时间、术后排气时间、住院时间以及术后并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。说明LC联合ERCP、EST治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效显著，具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优势。分析原因，LC术前ERCP和EST能够发现有临床意义的右侧副肝管和胆囊管异常汇入，避免手术中医源性损伤；同时ERCP可精确估计LC的难易度，把握LC的成功率，降低术中、术后并发症的发生率。此外，先行ERCP、EST再行LC，即使ERCP失败仍有机会在腹腔镜下或开腹行胆总管探查、取石。综上所述，LC联合ERCP、EST治疗胆囊结石合并胆总管结石效果理想，值得临床推广应用。