张彩红 ，朱 泽

（1.天津医科大学病原生物学系，天津300070；2.天津市第五中心医院检验科，天津300450）

血流感染（BSI）是一种非常凶险的疾病，如果不能及时给予正确的治疗，将会危及生命。婴幼儿群体自身免疫功能较差，他们被感染的概率也大大增加，尤其是新生儿监护病房中的低体质量患儿。新生儿血流感染是儿科病房中一种致死率极高的疾病。美国学者[1]报道早产儿血流感染导致的病死率达到24.4%。南非某医院[2]研究得出患儿血流感染的致死率高达20.4%（176/864）。血培养方法是诊断血流感染的金标准[3]，但是通过血培养最终得到病原菌和药物敏感性试验结果所需时间较长，本研究通过初步分析血培养瓶阳性报警时间（TTP），来探究对于不同病原菌的辅助诊断意义。Claire等[4]和徐月波等[5]的研究中婴幼儿血流感染的病原菌种类不尽相同，所以掌握本地区婴幼儿血流感染的病原菌分布和药物耐药性，有助于本地区及时诊断患儿血流感染，并为抗生素的合理应用提供依据。

1 资料和方法

1.1 标本 以2014年7月1日-2017年6月30日我院住院部疑似败血症的943例婴幼儿为研究对象，其中男性患儿504例（53.45%），女性患儿439例（46.55%）。患儿年龄最小1 d，最大3岁，其中早产儿（胎龄＜37周）611例（64.79%），非早产儿 332例（35.21%）。记录患儿的血培养阳性分离株名称、TTP和病历资料。

1.2 仪器及试剂 全自动血培养仪BacT/ALERT 3D、全自动鉴定仪VITEK 2-Compact、儿童血培养瓶、鉴定卡、药敏卡、哥伦比亚血琼脂平板和麦康凯

琼脂平板均来源于法国梅里埃公司。质控菌株ATCC49619、ATCC27853、ATCC29213和ATCC25922来源于原卫生部临检中心。

1.3 标本采集及处理 根据第4版全国临床检验操作规程[6]，在应用抗菌药物之前，对新生儿和体质量低于4 kg的患儿采血0.5～1.5 mL，其他患儿采血1～3 mL，无菌操作注入瓶口已消毒的儿童瓶中，立即放入血培养仪中孵育。血培养标本阳性报警后记录阳性报警时间并涂片镜检，转种培养18～24 h后用全自动鉴定仪进行菌株鉴定和药敏实验。

2 结果

2.1 共收集到91例非重复菌株，包括79例新生儿和12例幼儿，患儿的Apgar评分及血流感染类型见表1，其中14例患儿的Apgar评分不详。根据何玺玉等[7]的定义分为：医院获得性BSI占67.03%（61/91），社区获得性BSI占32.97%（30/91），其中新生儿早发型BSI（发生于出生 72 h以内）占 81.01%（64/79），新生儿晚发型BSI（出生72 h之后发生）占18.99%（15/79）。

2.2 91株非重复菌株包括55株革兰阳性菌，占60.44%；27株革兰阴性菌，占29.67%；8株真菌，占8.79%。病原菌分布情况及TTP见表2。

表1 91例婴幼儿Apgar评分及血流感染类型Tab 1 Apgar score and bloodstream infection type in infants

表2 血流感染中病原菌名称、构成及TTPTab 2 Name,composition and TTP of pathogenic bacteria in bloodstream infection

2.3 本次研究中确诊为血流感染的男性患儿51例，女性患儿40例，男性患儿的患病比为10.32%（51/504），女性患儿的患病比为 9.11%（40/439），男性患儿和女性患儿血流感染的患病比无差异（χ2=0.273，P=0.601）。不同性别患儿血流感染分离出的前5名病原菌和TTP见表3。

表3 不同性别患儿的主要病原菌及TTPTab 3 Main pathogenic bacteria and TTP of children with different gender

2.4 确诊为血流感染的早产儿42例，非早产儿49例。早产儿的患病比为6.87%（42/611）,非早产儿的患病比为14.76%（49/332）。早产儿和非早产儿血流感染的患病比有明显差异（χ2=15.34，P=0.000）。两组患儿血流感染分离到的前5名病原菌见表4。

表4 早产儿与非早产儿主要病原菌及TTPTab 4 Main pathogenic bacteria and TTP of prematurity and nonpremature infants

2.5 主要病原菌对常见药物的敏感情况

2.5.1 分离到19株耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN），检出率为 86.4%（19/22），未检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。主要革兰阳性菌的药物敏感性结果见表5。

2.5.2 分离出产ESBLs大肠埃希菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌各3株，检出率分别为21.43%（3/14）和60%（3/5）。主要革兰阴性杆菌药物敏感性结果见表6。

表5 主要革兰阳性细菌对常见药物敏感性分析[n(%)]Tab 5 Sensitivityofmajorgram-positivebacteriatocommondrugs[n(%)]

表6 主要革兰阴性杆菌对常见药物敏感性分析[n(%)]Tab 6 Sensitivity of main gram-negative bacilli to common drugs[n(%)]

3 讨论

本研究中婴幼儿（3岁以下）血流感染医院获得性占67.03%，社区获得性占32.97%，这和涂松济等[8]报道的医院获得性占71%（51/72）、社区获得性占29%（21/72）的结果十分接近。新生儿血流感染早发型占81.01%，晚发型占18.99%，与尼泊尔某医院[9]的研究结论比较接近（早发型70.69%，晚发型29.31%）。

感染的病原菌主要是革兰阳性菌，占60.44%（55/91）。这和国内的报道十分接近，如吴晓明等[10]的报道中革兰阳性菌占56.5%，张交生等[11]研究得出不同年龄患儿血流感染均是CoNs占首位（新生儿组占57.6%，婴幼儿组占48.2%）。国外有研究Abdelhamid等[12]在2012年分析了3个月以下婴儿血流感染的状况，发现病原菌中革兰阴性杆菌占73.9%（51/69）。可以发现国内外血流感染病原菌的种类明显不同，国外以革兰阴性菌为主，而国内则革兰阳性菌为主。病原菌的分布也有很大差别，如国外有研究[13]表明革兰阴性杆菌导致的儿童血流感染中非发酵菌占55.9%（117/209），贾忠兰等[14]在北京地区的研究显示肠杆菌科细菌占97.8%（91/98），非发酵菌仅占2.2%。本研究中肠杆菌科细菌导致的血流感染占所有革兰阴性菌的85.19%（23/27）。

此次研究中阴沟肠杆菌的阳性报警时间最短，为（8.96±2.24）h，其次是粪肠球菌为（9.71±2.32）h，最长的是光滑假丝酵母菌（44.4±16.59）h。有研究显示[15]大肠埃希菌的 TTP 最短（11.97±10.06）h，念珠菌的 TTP最长（61.62±42.47）h，均比此次研究的结果长，可见TTP值也存在地区差异。Vamsi等[16]在研究新生儿血培养阳性报警时间时发现已确认为致病菌的43株细菌TTP中位数是17.9 h，而33株真菌的TTP中位数32.6 h，这两个数值存在明显差异。此次研究中革兰阳性菌TTP（17.18±8.58）h，革兰阴性菌 TTP（12.32±3.29）h，真菌 TTP（43.45±13.51）h，以上数据有明显差异。所以在血培养瓶阳性报警后，如果经涂片染色显微镜下无法找到病原菌时，可以根据TTP初步判断是阳性菌、阴性菌还是真菌导致的血流感染。

不同性别患儿感染率无差异，两个组别居首位的病原菌均是CoNS,但病原菌分布有明显不同，有80%的光滑假丝酵母（4/5）来自男性患儿，75%的无乳链球菌（6/8）分离于女性患儿，男性患儿的TTP明显长于女性患儿。血流感染中病原菌对于性别的易感性原因尚不明确，目前无相关文献，需进一步研究。

早产儿与非早产儿的病原菌分布有明显区别，其中8株无乳链球菌均分离自非早产儿，5株光滑假丝酵母菌均分离自早产儿组。两组血流感染的感染率（6.87%与14.76%）也有明显差异，由于早产儿组体质量范围1 020～2 880 g，婴幼儿和儿童的采血量不能超过全身总血量的1%[17]，所以早产儿的采血体积均小于0.5 mL，远远小于非早产儿组的采血体积，血液中病原菌的浓度直接影响到血培养的阳性率。Neves等[18]研究也发现采血体积和采血重量与血培养阳性率有很大关系。早产儿组TTP（19.35±13.44）h，非早产儿组 TTP（16.94±9.31）h，二者无明显差异，所以采血体积的多少并不会影响血培养阳性报警时间的长短，这个结论与Kumar[19]的结果一致。

根据药物敏感性结果，青霉素不适合用于经验治疗CoNS导致的感染，万古霉素依旧可作为治疗革兰阳性菌感染的首选药物[11]，青霉素G可作为抗粪肠球菌和无乳链球菌的首选药物。哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星和碳青霉烯类可以作为治疗大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染的首选药物。国内也有学者研究发现[5]肠杆菌科细菌及非发酵菌对亚胺培南、β-内酰胺类加酶抑制剂均敏感，提示碳青霉烯类药物和β-内酰胺类加酶抑制剂依然是治疗儿童革兰阴性菌血流感染的有效药物。

总之，本文中婴幼儿血流感染以革兰阳性菌为主，根据本研究提供的结果，临床医生可以及时诊断并治疗婴幼儿血流感染，合理应用抗菌药物，减少耐药性的发生。