黄志杰，王皓翔，周志衡，陈宝欣，欧文森，吴文林，杨志鹏，张曼，钟永怡，王家骥*

随着社会经济的发展和人口老龄化的进程，人群疾病模式发生了改变，慢性病已经成为严重威胁我国居民健康的公共卫生问题，其中高血压的患病率呈快速增长趋势［1］。为降低心脑血管疾病的发病率和死亡率，提髙高血压患者的生活质量，改善居民的健康水平，大力开展高血压防治、积极治疗高血压患者、控制人群血压水平及危险因素刻不容缓［2］。根据国外研究经验以及我国的国情，开展社区高血压管理是达到上述目标的较为有效和可行的方法［2-4］。因此，本研究在社区高血压管理的基础上，借助远程动态血压监测，对社区高血压患者开展远程动态血压监测下综合干预，以探索出一种新的高血压管理模式并评价其管理效果，从而为进一步提高社区高血压管理水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2015年1月—2016年9月采用多阶段随机抽样法，在广州市10个区中随机抽取海珠区、越秀区、天河区、白云区共4个区，再在每个区中随机抽取至少8家社区卫生服务中心，在每个社区卫生服务中心抽取至少20例高血压患者，最终共抽取41家社区卫生服务中心的高血压患者1 000例。纳入标准：（1）符合《中国高血压防治指南2010》中的诊断标准［5］，确诊为原发性高血压病；（2）年龄≥18岁；（3）为相应社区的常住居民，居住时间≥6个月；（4）病情稳定，无其他严重并发症；（5）高血压病程≥1年；（6）可以进行语言或文字交流。排除标准：（1）伴有精神疾病；（2）伴有恶性肿瘤；（3）存在智力或语言障碍；（4）患严重疾病，可能无法全程参与本研究；（5）服药依从性较差。本研究经广州医科大学医学伦理委员会审核批准，纳入患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 研究方法 高血压患者与社区全科医生签约，享受“一对一”的家庭医生签约服务，接受远程动态血压监测下的综合干预。比较患者干预期间的血压控制情况、健康行为（吸烟、饮酒、运动情况）和BMI。以收缩压＜140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒张压 ＜90 mm Hg为血压得到有效控制［5］；以吸卷烟＞1支/d，连续或累计6个月为吸烟［6］；以近12个月内，不论酒的类型，平均饮酒≥1次/月为饮酒；以近1周内未进行任何运动为缺乏运动［7］。

1.2.1 远程动态血压监测 远程动态血压监测中心向符合本研究标准的签约高血压患者免费发放远程血压计（百家医道GA-007全自动臂式智能远程电子血压计），并对其进行问卷调查和免费体检，以收集患者的个人基本健康信息，建立个人健康档案和个人血压数据库。（1）本研究使用的远程动态血压监测仪，便携、智能、易操作。特定远程血压计编号对应固定用户，为患者建立个人健康档案（由医院与社区导入或由健康管理员根据患者具体情况建立），利用设备SIM卡中的通用分组无线服务技术（GPRS）系统将采集到的患者体征数据实时汇总到公司后台的信息数据库。（2）健康管理员可以通过后台对患者的健康数据进行统计、分析和管理，把控数据情况并实时监控，及时为高血压患者提供健康服务和健康指导。当高血压患者血压出现异常时，健康管理员电话随访高血压患者并将其及时分流对接到家庭医生。（3）家庭医生通过健康管理平台，能够实时接收并处理健康管理员推送的患者的体征数据，并在平台上做出诊断（见图1）。远程动态血压监测实现了“一云三端”的设置（云账号查看，患者端、健康管理端、医生端），使健康管理平台在高效、便捷地实现医疗机构分级、分工、分责管理患者的同时，也为最大限度展开院外监护和日常健康管理提供了数据依据，有利于对慢性病的有效预防和控制。

1.2.2 综合干预 （1）健康管理员的干预：远程血压监测中心的健康管理员对高血压患者上传的血压数据进行专人管理，根据高血压患者的病程、病情严重程度、生活习惯、不良嗜好、既往治疗史及不良反应等制定出有针对性的个体化健康指导方案，提出健康指导建议。发现异常血压及时对高血压患者进行电话健康指导和心理干预，必要时电话通知家庭医生对患者药物剂量及种类进行调整。（2）家庭医生的干预：家庭医生通过远程血压监测医生管理端收集的血压数据，结合患者的病程、病情严重情况及近期血压波动情况决定是否为其调整用药；对签约高血压患者进行1次/月的定期随访，或者对异常血压患者进行即时随访。（3）患者家属的干预：对高血压患者及其家属进行远程动态血压监测培训、有针对性的健康宣传教育和服药指导；家属监督高血压患者进行血压测定，督促患者健康行为和健康饮食。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，2个干预时间点比较采用t检验，多个干预时间点比较采用单因素重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，2个干预时间点比较采用χ2检验，多个干预时间点比较采用趋势χ2检验；血压控制效果的影响因素分析采用单因素Logistic回归分析和多因素Logistic回归分析（前进法）。以P＜0.05为差异有统计学意义，多个干预时间点间两两比较调整检验水准为0.008。

2 结果

2.1 患者的基本情况 1 000例社区高血压患者在干预期间失访46例，最终完成随访的患者954例。其中，男465例（48.7%）、女489例（51.3%），平均年龄（62.9±13.5）岁（见表1）。2.2 患者干预期间的血压控制情况 （1）干预前及干预6、12、18个月后，患者的收缩压和舒张压比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，干预6个月后患者收缩压与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；但舒张压与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预12个月后患者收缩压、舒张压与干预6个月后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预18个月后患者收缩压、舒张压与干预12个月后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。（2）干预前及干预6、12、18个月后，患者的血压控制率分别为584（61.2%）、716（75.1%）、753（78.9%）、762（79.9%）， 随 着 干 预时间的延长，患者的血压控制率逐渐升高（χ2趋势=97.41，

P＜0.05）。

2.3 患者干预前后的健康行为和BMI比较 干预18个月后患者吸烟、饮酒的比例与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；患者缺乏运动的比例、每次锻炼时间、BMI与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 954例患者的基本情况Table 1 The baseline conditions of the 954 patients

图1 远程动态血压监测流程图Figure 1 Flowchart of remote ambulatory blood pressure monitoring

2.4 患者血压控制效果的影响因素研究

2.4.1 单因素Logistic回归分析 以干预18个月后的血压控制效果为因变量（赋值：血压未得到有效控制=0，血压得到有效控制=1），以性别、年龄、常住类型、婚姻状况、文化程度、职业状况、家庭人均月收入、高血压家族史、合并症情况、降压药服用种数、吸烟情况、饮酒情况、每次锻炼时间、BMI为自变量，进行单因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、常住类型、合并症情况、吸烟情况、BMI是患者血压是否得到有效控制的影响因素（P＜0.05，见表4）。

2.4.2 多因素Logistic回归分析 以血压控制效果为因变量，以年龄、常住类型、合并症情况、吸烟情况、BMI为自变量，进行多因素Logistic回归分析，赋值同单因素Logistics回归分析。结果显示，年龄、合并症情况、吸烟情况、BMI是患者血压是否得到有效控制的影响因素（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

高血压患者血压控制率低是世界性的健康问题和影响高血压患者病死率的主要因素之一［8］，有效提高患者高血压控制率对于降低因高血压的死亡率、致残率具有重要临床意义。目前高血压的管理模式包括分级管理模式、自我管理模式及契约式管理模式等［9］，应用较为广泛的模式是以社区全科医生团队为中心对高血压患者进行健康管理的契约式管理模式，通过应用该模式，我国的高血压控制工作取得了一定成效，但控制率仍然较高［9］。随着近年来互联网的加速发展，“互联网+”的慢性病管理模式逐渐兴起，因此本研究以提高高血压管理效果为目的，探讨远程动态血压监测下综合干预在社区高血压管理中的应用效果及影响因素。

表2 954例高血压患者干预期间的血压情况（ ±s，mm Hg）Table 2 Blood pressure levels of 954 hypertensive patients during intervention

表2 954例高血压患者干预期间的血压情况（ ±s，mm Hg）Table 2 Blood pressure levels of 954 hypertensive patients during intervention

注：与干预前比较，aP＜0.05；与干预6个月后比较，bP＜0.008；与干预 12 个月后比较，cP＜0.008；1 mm Hg=0.133 kPa

时间 收缩压 舒张压干预前 133±22 80±16干预6个月后 131±18a 79±28干预12个月后 128±19ab 76±10ab干预18个月后 124±18abc 72±11abc F值 305.32 45.02 P值 ＜0.001 ＜0.001

表3 954例高血压患者干预前后的健康行为和BMI比较Table 3 Comparison of health behaviors and BMI in 954 community-dwelling hypertensive patients before and after intervention

注：性别以男为参照，常住类型以户籍为参照，婚姻状况以丧偶为参照，文化程度以大专及以上为参照，职业状况以退休为参照，高血压家族史以无为参照，合并症情况以有为参照，降压药服用种数以≥2种为参照，吸烟情况以否为参照，饮酒情况以否为参照，其余自变量以实际值纳入

表5 干预18个月后高血压患者血压控制效果影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for hypertension control outcome among the community-dwelling hypertensive patients with an 18-month intervention

3.1 远程血压监测下综合干预可以有效提高社区高血压管理效果 在对纳入的原发性高血压患者进行为期18个月的健康管理和综合干预后，高血压患者的有效控制率由基线时的61.2%上升为79.9%，血压控制率随干预时间的延迟而明显提高；同时患者的收缩压、舒张压总体上随干预时间延长而逐渐降低。此外，经18个月的干预后，患者缺乏锻炼的情况得到明显改善，缺乏运动的患者比例由干预前的22.7%降低为4.4%，患者每次锻炼的时间延长，BMI比干预前低。结果显示，远程血压监测下综合干预可以有效提高社区高血压的管理效果。而该模式下患者的吸烟、饮酒情况在干预前后并无差异，这可能与吸烟、饮酒者的年龄＞50岁，吸烟、饮酒史较长，短时间内难以戒烟、戒酒有关。因此，对于该部分高血压患者，应制定一个长期、循序渐进的健康管理计划来帮助其提高健康行为管理水平。

3.2 远程动态血压监测下综合干预对社区高血压管理效果的影响因素 对远程动态血压监测下综合干预18个月后社区高血压患者血压控制效果进行多因素Logistic回归分析发现，年龄、合并症情况、吸烟情况、BMI是患者血压控制效果的影响因素。（1）该模式下，年龄较小患者的血压控制效果优于年龄较大的患者。这可能是因为年龄较小的患者对通过互联网进行血压管理的接受度较高，能更好地接受健康管理员和全科医生的健康干预，从而获得了更好的血压控制效果。（2）仅患高血压、无其他合并症患者的血压控制效果优于合并其他疾病的患者。相关研究表明，高血脂、高血糖是发生高血压的危险因素，高血压是心脑血管疾病的危险因素，高血压患者常伴有心脑血管疾病，同时患有2种及以上的疾病时，医生对血压的管理难度会增加，因此仅患高血压患者的血压控制效果更好［10］。（3）吸烟是高血压的危险因素［6］，这与本研究结果相似。而且本研究中，老年高血压患者的吸烟史较长，短时间内难以戒烟，因此不吸烟者较吸烟者减少了1个顽固的高危因素，患者的血压控制效果更好。（4）低BMI者的血压控制效果优于高BMI者。低BMI者患高血压、糖尿病及其他心血管疾病的风险较高BMI者低，血脂异常风险较低，降低了心血管疾病危险因素的聚集性［11］。因此低BMI者的相关疾病风险较高BMI者低，经过健康管理员和全科医生的健康教育、健康促进等干预措施后，更容易调整自身的健康状况，改善健康行为，积极配合医生治疗，依从性有较大改善。

综上所述，远程动态血压监测下对社区高血压患者进行综合干预的管理模式能有效提高高血压患者的血压控制率，能有效改善高血压患者的锻炼习惯；年龄、合并症情况、吸烟情况、BMI是该模式管理效果的影响因素。利用互联网技术的高血压管理具有很好的前景，目前虽处于起步阶段，但值得向各大社区卫生服务机构推广试行，并在实践中不断完善管理技术和管理模式。

志谢：感谢广东百家医道健康管理股份有限公司提供血压计，并参与数据的收集和整理。

作者贡献：黄志杰进行文章的构思与设计、撰写论文；陈宝欣进行研究的实施和可行性分析；欧文森、杨志鹏进行统计学处理；吴文林、张曼、钟永怡进行数据收集和整理；王皓翔、周志衡负责文章的质量控制及审校；王家骥对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。