刘波　刘江锋　郝恒瑞

[摘要] 目的 对全身麻醉或椎管内麻醉下肢骨折术后认知障碍的发生率的国内外相关文献进行荟萃分析。 方法 对万方、中国知网、维普、PubMed、Cochrane、EMbase等数据库2013年1月～2018年2月公开发表的关于下肢骨折术中全身麻醉与椎管内麻醉对术后认知障碍影响的相关研究报道进行检索，由2名工作人员按照文献纳入、排除标准和技术路线图进行筛选，并借助Cochrane手册中的随机试验的偏倚风险评估工具对文献质量进行评价，然后采用RevMan 5.1软件对检索文献进行Meta分析。 结果 本研究共提取10篇国内外相关报道，共8篇国内文献，2篇国外文献；所有文献中共纳入925例患者，其中采用全身麻醉的患者共有415例，采用椎管内麻醉的患者共有510例。异质性检验结果发现P = 0.42，I2 = 0；经固定效应模型分析可知实施全身麻醉的下肢骨折患者术后认知障碍的发生风险明显高于椎管内麻醉的下肢骨折患者（RR = 1.40，95%CI：1.04～1.88，P = 0.04）；偏倚风险分析结果并未发现有明显的偏倚。 结论 在下肢骨折患者手术中应用全身麻醉后认知障碍的发生风险明显高于椎管内麻醉。

[关键词] 全身麻醉；椎管内麻醉；下肢骨折；术后认知障碍

[中图分类号] R749.16 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0112-04

[Abstract] Objective To analyze on the domestic and foreign literature on the incidences of cognitive impairment of general anesthesia or intraspinal anesthesia after lower extremity fractures by Meta analysis. Methods The related research reports published on Chinese Wanfang， PubMed， VIP， CNKI， Cochrane and EMbase databases from January 2013 to February 2018 on the incidences of cognitive impairment of general anesthesia or intraspinal anesthesia after lower extremity fractures were selected. Two staff members were screened in accordance with the documentation， exclusion criteria and technical roadmap. The quality of the literature was evaluated by the bias risk assessment tool in the Cochrane manual. Then RevMan 5.1 software was used to analyze the retrieved literature by Meta analysis. Results In this study， 10 domestic and foreign related reports were extracted， including 8 domestic documents and 2 foreign documents. In all of the literature， 925 patients were included， among which 415 cases were treated with general anesthesia， and 510 patients were treated with intraspinal anaesthesia. The results of heterogeneity test showed P = 0.42， I2 = 0. After fixed effect model analysis， it was found that the risk of postoperative cognitive dysfunction after general anesthesia for patients with lower limb fractures was significantly higher than that of patients with lower extremity fracture treated by spinal anesthesia （RR = 1.40， 95%CI： 1.04-1.88， P = 0.04）. The results of the bias risk analysis was not found obvious bias. Conclusion The risk of cognitive impairment after general anesthesia in patients with lower extremity fractures is significantly higher than that in spinal canal anesthesia.

[Key words] General anesthesia； Intraspinal anesthesia； Fractures of the lower extremities； Postoperative cognitive impairment

負重和行走是下肢的主要功能，必须保持一个良好的稳定结构，而双下肢等长是维持下肢良好的稳定结构的重要前提。当下肢骨折发生后，稳定结构被打破，下肢功能受到严重的阻碍。据调查显示[1]，下肢骨折的发生率随着交通行业和建筑行业的不断发展逐年升高，且在此类患者中需要手术者的构成比已经超过60%。另有统计资料显示[2]，下肢骨折患者术后认知障碍的发生风险也比较高，造成此种现象的原因除了骨折和手术对机体认知功能造成的损伤外，还有麻醉方式和麻醉药物用量等，无疑会影响下肢骨折患者的恢复，因此探讨不同麻醉方式对下肢骨折患者术后认知障碍发生风险的影响对促进术后恢复也具有至关重要的意义[3-4]。目前国内外相关资料中关于麻醉方式对下肢骨折患者术后认知障碍的影响的研究较多，以全身麻醉和椎管内麻醉最多。为了解相关文献的异质性及两种麻醉方式下肢骨折患者术后认知功能障碍发生率差异，本研究特对国内外数据库中的相关研究报道展开Meta分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 文献检索

对万方、中国知网、维普、PubMed、Cochrane、EMbase等数据库2013年1月～2018年2月公开发表的关于全身麻醉或椎管内麻醉对下肢骨折术后认知障碍发生情况的研究进行检索，中文数据库输入的关键词为：全身麻醉、椎管内麻醉、下肢骨折、认知功能；外文数据库输入的关键词为：General anesthesia， intra？鄄spinal anesthesia， extremities fractures， cognitive function。

納入标准：①要求随机对照研究（CRT）；②所选的受试对象均为下肢骨折患者；③所选的受试对象均符合手术指征，且麻醉方式分别为全身麻醉和椎管内麻醉；④统计结果中均包含术后认知功能的评价及对比。

排除标准：①其他它麻醉方式下手术治疗者；②所选对象合并其他类型疾病者；③回顾性分析或者无对比者；④包含明显不严谨推论者；⑤重复的报道。

1.2 文献筛选与质量评价

由2名工作人员独立按照盲法原则对符合上述标准的国内外报道资料进行选择和提取，技术路线如图1。然后实施交叉核对，若发现不同意见则需要讨论决定，若未得出讨论结果，则征求第三方意见。按照Cochrane手册中“随机试验的偏倚风险评估工具”（5.1.0版本）对纳入文献的质量进行评价，评价内容包括分配隐藏、随机化方法、研究者与受试者盲法、结果评价者盲法、选择性报告结果、数据完整性、其它可能发生的偏倚7个方面。将评分≥4分的文献记为高质量。

1.3 统计学方法

采用RevMan 5.1软件对检索的文献进行Meta分析，并进行一致性检验。当检验结果显示Q统计量P > 0.1，则认为研究间不存在明显的异质性，借助固定效应模型分析；否则认为研究间存在明显的异质性，需要进一步分析异质性的来源并借助随机效应模型分析，并利用I2表示异质性在整体研究中的占比情况，以95%CI表示效应量，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果与质量评价

本研究共提取10篇国内外相关报道，其中纳入研究的基本资料详见表1，共8篇国内文献，2篇国外文献，共纳入925例患者。其中采用全身麻醉的患者共有415例，采用椎管内麻醉的患者共有510例，均为高质量文献，统一将全身麻醉者组别名称更换为甲组，将椎管内麻醉者组别名称更换为乙组。

2.2 术后认知障碍发生率分析

关于术后认知障碍发生率的异质性检验结果发现P = 0.42，I2 = 0，可知纳入的各项研究并未发现明显的异质性，固定效应模型分析结果表明，实施全身麻醉的下肢骨折患者术后认知障碍的发生率明显高于椎管内麻醉的下肢骨折患者（RR = 1.40，95%CI：1.04～1.88，P = 0.04）。见表2、图2。

2.3 发表偏倚分析

发表偏倚漏斗图分析结果详见图3，可知并未发现有明显的偏倚。

3 讨论

认知功能是指人体脑部在接收到外界信息后能够自动对其进行加工处理并转换为内在的心理活动的功能，是获取及应用知识重要的生理过程。认知功能包括记忆、视空间、语言、执行、理解、判断和计算等方面的能力。而上述认知能力中的一项或者多项受损均认为是认知障碍。术后认知障碍是指由于受到各种伤害因素导致的认知能力受损的现象，以焦虑、精神错乱、记忆受损和人格改变为主要临床症状[15]。结合国内外相关研究报道[16-18]，分析归纳下肢骨折术后认知障碍发生的危险因素如下：高龄、酗酒、长期服用某些药物、心理精神疾病、感官缺陷、心理因素和营养不良等，促发因素包括麻醉、应激反应、术中出血和输血、脑血流异常、手术创伤、低血压、脑血管微栓子形成、低氧血症和术后疼痛等，可知造成下肢骨折术后认知障碍的影响因素较多，而麻醉是最为重要的促发因素之一。

本研究中共纳入10篇研究报道，共925例患者，关于术后认知障碍发生率异质性检验结果发现P = 0.42，I2 = 0，可知纳入的各项研究并未发现明显的异质性，能够借助固定效应模型进行数据处理和分析，证明本研究所选的10篇相关报道并没有显著的异质性，为后续的研究奠定了基础。此外，本研究固定效应模型分析结果中显示，实施全身麻醉的下肢骨折患者术后认知障碍的发生风险明显高于椎管内麻醉的下肢骨折患者（RR = 1.40，95%CI：1.04～1.88，P = 0.04），且未发现明显的偏倚，证实下肢骨折患者实施全身麻醉术后认知障碍的发生风险的确能够明显升高，而实施椎管内麻醉能够降低术后认知障碍的发生风险。全身麻醉过程中所用药物往往可对中枢神经的受体和神经递质产生影响，导致其认知学习能力发生变化。另一方面，全身麻醉过程可能会对细胞的凋亡、大脑血流动力学以及炎性反应均产生严重的影响，导致上述方面相关指标在围术期产生明显的波动，影响术后认知功能的恢复[19]。另有国外资料显示[20]，下肢骨折患者术后全麻常用的药物有阿托品、咪唑安定和七氟烷等，均会对患者的数字记忆能力、认知能力产生不良影响。然而椎管内麻醉能够有效避免对脑神经记忆蛋白表达的影响，有助于减轻中枢胆碱能系统遭受的损害，还可避免全麻术后深度抑制中枢神经功能的缺点，因而能够降低下肢骨折术后认知障碍的发生风险。

综上所述，建议对下肢骨折手术患者选择椎管内麻醉，相较于常规麻醉方式能够有效降低术后认知障碍的发生风险，且相关文献报道并未发现明显的异质性和偏倚，结论可靠，椎管内麻醉在降低术后认知障碍风险方面具有明显的优势。

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（收稿日期：2018-01-11 本文編辑：苏 畅）