吕静　刁明　强文智

[摘要] 目的 探讨清醒镇静伴局部麻醉的支气管镜检查在肺癌患者围术期的应用效果，以筛选出更适合肺癌手术患者支气管镜检查的实施方法。 方法 回顾性分析2015年3月～2017年12月在德阳市人民医院行手术治疗且围术期行支气镜检查的326例肺癌患者的临床资料，根据麻醉方式将其分为局部麻醉组（A组，154例）和清醒镇静伴局部麻醉组（B组，172例）。通过术前评估、术中监测、术后调查和随访，观察患者的满意度，评估操作的安全性及对患者术后康复的影响。 结果 两组患者术中监测血氧饱和度变化、呼吸困难、胸痛方面差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者在检查操作时间、心率变化、通过声门的偿试次数、再次检查意愿反馈、不良记忆等方面差异有统计学意义（P < 0.01）。 结论 清醒镇静联合局部麻醉的方法能明显减轻肺癌手术患者对支气管检查的畏惧感，提高患者的满意度及耐受程度，能明显降低并发症发生率，具有很大的推广应用价值。

[关键词] 局部麻醉；清醒镇静；支气管镜检查；肺癌；围术期

[中图分类号] R768.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0004-05

The application of conscious sedation combined with local anesthesia bronchoscopy on lung cancer patients during the perioperative period

LV Jing DIAO Mingqiang WEN Zhi LIN Yan ZHAO Changming XUE Yang HONG Lan

Department of Cardiothoracic Surgery， People′s Hospital of Deyang City， Sichuan Province， Deyang 618000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of conscious sedation with local anesthesia bronchoscopy on lung cancer patients during the perioperative period and to find a better method for bronchoscopy. Methods Form March 2015 to December 2017， 326 patients received bronchoscopy during the perioperative period of surgery. These patients were divided into two groups according to the type of anesthesia： the local anesthesia group （Group A， 154 cases）， and the conscious sedation with local anesthesia group（Group B， 172 cases）. Preoperative evaluation， intraoperative monitoring， postoperative survey， and follow-up were conducted to assess the patients′ satisfaction， the safety of the operation， and the effect on postoperative rehabilitation of the surgery. Results No statistically significant difference of two groups was found in blood oxygen saturation， dyspnea， chest pain etc （P > 0.05）， while there was statistically significant differences in the examining time， heart rate changes， the number of attempt times before the bronchoscope to pass through the glottic， patients′ willingness for re-examination， and the bad memory etc of two groups （P < 0.01）. Conclusion Conscious sedation combined with local anesthesia method can reduce the patients′ fear for bronchoscopy in lung cancer surgery， improve the patients′ satisfaction and tolerance， and significantly reduce the incidence of complications. Therefore it has great application value.

[Key words] Conscious sedation； Local anesthesia； Bronchoscopy； Lung cancer； Perioperative period

肺癌是目前在世界范圍内发病率及死亡率均较高的恶性肿瘤[1]，支气管镜检查是呼吸系统疾病重要的诊治手段[2]，临床工作中无论是进行术前检查诊断还是围术期手术方式的制订，支气管镜检查都不可或缺，其重要性无可替代。传统的支气管镜检查时多采用局部黏膜表面浸润麻醉方法，其优点是简单、快捷、经济，但缺点也较为突出，主要是因为支气管镜直接刺激咽喉部及气道黏膜，患者在清醒状态下极易出现恶心、呛咳、气道痉挛、情绪紧张等进而影响呼吸、循环稳定或被迫中止检查[3]。而全身麻醉的支气管镜检查因其需要专业麻醉医师进行管理、人力成本投入较大、检查准备及恢复时间长、费用高、效率低等缺点，在大多数医院并没有广泛开展。而清醒镇静联合局部麻醉支气管镜检查作为优点兼顾的一种检查方法在临床诊疗中应用日益广泛[4-6]。为了进一步探讨清醒镇静伴局部麻醉的支气管镜检查在肺癌患者围术期的应用效果、了解患者的满意度以及耐受程度、以及是否能降低并发症发生率等。本研究就将其实际应用的各项观测指标进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2017年12月德阳市人民医院326例在围术期行支气镜检查的肺癌手术患者。在取得医院医学伦理委员会批准后，所有参与者均签署检查知情同意书。纳入标准：①第一临床诊断为肺癌并行手术治疗；②有支气管镜检查指征；③心电图、血常规、血生化及凝血功能等指标正常；④年龄20～80岁。排除标准：①拒绝参与本研究的患者；②美国医师协会（ASA）身体状况分级Ⅳ～Ⅴ级；③神经系统评估有不适合进行支气管镜检查者。根据围术期支气管镜检查使用的麻醉方法分为：局部麻醉组（A组）和清醒镇静伴局部麻醉组（B组）。A组154例，男98例，女56例，平均年龄（51.40±12.27）岁；B组172例，男103例，女69例，平均年龄（54.35±13.04）岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者检查均在支气管镜检查室进行，由经验丰富的操作者实施（年检查量>250例）。A组患者使用局部麻醉，方法为：先予以2%利多卡因10 mL（遂成药业股份有限公司，批号：31712212）+地塞米松注射液5 mg超声雾化吸入10～15 min，检查时顺序在声门上方、气管、左右主支气管处均喷洒2%利多卡因稀释液2 mL，若操作时患者不适反应强烈，可在检查部位及时予以利多卡因追加麻醉。B组使用清醒镇静配合局部麻醉，方法为：2%利多卡因10 mL+地塞米松注射液5 mg超声雾化吸入10～15 min，检查开始前先予以芬太尼注射液0.1 mg（宜昌人福药业有限责任公司，批号：42022076）+生理盐水稀释至10 mL，以1 μg/kg缓慢静脉注射，咪唑达仑注射液5 mg（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20143222）+生理盐水稀释至10 mL，以20 μg/kg缓慢静脉注射，注射期间主要观察患者的心率、血压变化，在检查时顺序在声门上方、气管、左右主支气管处均喷洒2%利多卡因稀释液2 mL，若操作时患者不适反应强烈，可在检查部位及时予以利多卡因追加麻醉。两组患者在检查中均予以鼻导管吸氧5～7 L/min，并维持血氧饱和度在90%以上；持续监测心率、血氧饱和度、神志意识、呼吸频率等体征的变化。

1.3 观察指标

观察的指标包括两方面：①客观监测指标：操作时间、通过声门的偿试次数、血压、心率、血氧飽和度、呼吸频率，各指标监测记录的时间点为：检查开始后1、3、5、10、15 min、检查结束时；②主观测评指标：再次检查意愿的反馈、检查的不适感、呼吸困难、咳嗽、胸痛、恶心、检查过程的不良记忆等。其中主观指标是检查完结后，待患者整体状态达到改良Aldrete评分9分以上时，在恢复室进行满意度与耐受度的答卷调查。满意度的调查问卷采用5分李克特量表（Likert scale）对若病情需要再次检查意愿的反馈进行评价，具体为：肯定会同意5分，很可能同意4分，不确定3分，可能不同意2分，确定不同意1分；所得分值越高满意度越高。耐受度的调查问卷釆用3分李克特量表进行测评，包括如下内容：检查的不适感、咽喉部不适感、呼吸困难、咳嗽、胸痛、恶心等，评分标准为：轻度1分、中度2、重度3分；其得分值越高，耐受程度越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者客观监测指标比较

两组患者在检查操作时间、收缩压、心率、呼吸频率、通过声门的偿试次数差异有统计学意义（P < 0.01）；两组血氧饱和度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者主观评测指标比较

两组患者呼吸困难、胸痛这两项指标进行比较时发现差异无统计学意义（P > 0.05）；而在再次检查意愿反馈、不良记忆、检查的不适感、咳嗽、恶心等方面差异有统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一[7]。在临床工作中支气管镜作为诊治肺癌的重要手段，也必需完善的术前检查，术后也因为呼吸道管理或复查需要常常再次进行支气管镜检查。传统的方法在检查过程中往往伴有刺激性咳嗽、鼻咽喉部疼痛等症状[8-9]，患者在支气管镜检查前往往伴有恐惧心理，甚至有患者因为慎怕检查拒绝继续住院治疗。因此，临床中需要寻找一种更适合肺癌患者支气管镜检查的实施方法，以减少患者不适感、提高患者耐受性、减少肺癌患者围术期的痛苦。

清醒镇静（即轻-中度镇静）能使患者保留自主呼吸、神志意识均清楚，减弱患者的咳嗽反射，能使检查更为容易的进行。在国内外的研究中[10-12]，目前较多釆用的是苯二氮卓类联合阿片类药物，在本研究中应用的是最为常见的组合：芬太尼+咪唑达仑。芬太尼为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，药理作用与吗啡类似。Coruh等[13]的实验表明，其镇痛效力约为吗啡的80倍。镇痛作用产生快，但持续时间较短，静脉注射后1 min起效，4 min即达高峰，维持作用30 min，对呼吸抑制作用较吗啡弱，不良反应比吗啡小。咪唑达仓为强效镇静药，其适应证常为：麻醉前给药、全麻醉诱导和维持、诊断或治疗性操作（如心律转复、心血管造影、支气管镜检查、消化道内镜检查等）。本研究所使用的药物剂量是根据每个患者病情、检查时间长短、生理状态、年龄、体重决定，一般情况下芬太尼1～1.5 μg/kg，咪唑达仓10～20 μg/kg。以上两药合用能对咳嗽及痛觉中枢产生轻度的抑制效果，使痛阈提高、使患者保持正常的神志及意识状态，从而能更好地配合医师完成检查操作，因对呼吸中枢无明显抑制，整个检查过程中患者都是自主呼吸状态，检查后恢复时间快，一般只需要休息2～5 min即可自主活动，所以被支气管检查医生逐渐采用。

通过本研究的结果可以看到：清醒镇静联合局部麻醉组在检查的操作时间、血压变化、心率变化、呼吸频率变化、以及通过声门的偿试次数这四个监测指标与局部麻醉组比较差异均有统计学意义，前者操作时间更短、患者的血压及心率变化波动较小，在通过声门的偿试的次数方面优势更为明确，几乎不需要反复进镜，这与Clouzeau等[14-16]的研究结果有一致性。在对两组患者的血氧饱和度变化进行比较后发现差异并无统计学意义，但这与Greco等[17]报道清醒镇静联合局部麻醉的血氧饱和度比局部麻醉波动小、且基本维持在90%以上有明显差异。笔者考虑有两方面原因：首先与患者疾病种类的选择有关系，本研究的对象皆为肺癌患者，肺功能各项指标均能承受手术：FEV1>1.5 L/min，FEV1/FVC>70%。而Greco等[17]的研究对象疾病种类较多如支气管扩张症、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等，其肺功能相对较差，在进行气管镜这类有创性检查时容易造成通气及换气功能不足，Ryu等[18-20]的研究也支持这一观点；另外需要考虑到的是因为本研究样本量尚小，不排除因此产生的统计学差异，在以后工作中可以通过扩大样本量以进一步研究比较。

在对两组患者的主观评测指标方面进行比较后，笔者发现清醒镇静联合局部麻醉组的患者在再次检查意愿、检查的不适感、咳嗽、恶心、不良记忆这五项观测指标方面与局部麻醉组比较差异均有统计学意义；B组患者绝大多能接受再次检查，且在检查过程中的不适感轻微、恶心症状较小都在可能承受的范围。最重要的是在该组大多数患者检查后不良记忆少，有些患者在检查后甚至不知道已经检查完毕、且无法回忆检查过程。这与Wahidi等[21]的报道在全身麻醉下进行支气管镜检查的效果相当。在对呼吸困难、胸痛症状进行比较时，发现两组无明显差异。该结果与Steinfort等[22]的报道有一致性；但Antoniades等[23]进行大综数据的研究结果显示上述两项观测指标差异仍有统计学意义，本研究课题组反复讨论考虑差异的原因主要有：本研究的对象为明确诊断为肺癌的患者，且只有选择手术的患者才能入组成为研究对象，样本量小，不排除因此产生统计学差异，这需要联合多中心或扩大样本量来进一步确究；另外，本研究所有患者的检查均由熟练程度较高的操作者实施（年检查量>250例），Morris等[24-25]的研究表明，操作者的熟练程度也能明显减少患者的不良反应，提高患者的耐受程度。当然本研究尚有不足，因目前全身麻醉下的支氣管镜检查的样本量较少，暂未纳入比较，在课题进行的下一步笔者将进行更全面的分析，以探讨在安全、经济、耐受性、满意度等各方面更适合肺癌患者的支气管镜检查实施方法。

除得到上述结果，笔者在实际操作过程中总结出了一套更适合肺癌患者的围术期支气管镜检查实施方法，其要点如下：①加强检查前宣教工作，因肺癌患者多伴有较重的临床症状，就诊后心理压力较大，检查前需细心讲解消除疑虑，以取得最佳的配合；②检查要目的明确，肺癌患者在检查前均有影像学检查，在检查过程中要有重点突出，为手术医师提供详细的镜下图文信息；③检查过程中操作轻柔，减少气道刺激，减少无效动作，尽量缩短操作时间；④必要时需及时追加麻醉药物，因个体差异存在，部份患者的药物代谢较快，检查过程中若气道反应较大，需及时追加利多卡因稀释液；⑤个体化用药：最重要的是根据患者病情、生理状态、年龄、体重预计检查时间长短，提倡初始小剂量，不足时追加的方案；⑥检查后住院留观很重要，肺癌患者支气管镜检查绝大多数需要活检或刷检，肿瘤组织血供丰富，不排除检查后出血可能性，必要时术后可予以止血对症药物，防止大咯血发生。

综上所述，笔者通过对比研究发现：清醒镇静联合局部麻醉的支气管镜检查方法，能明显减轻肺癌手术患者对支气管检查的畏惧感、降低并发症发生率，从而提高患者的满意度及耐受程度，具有较高的推广应用价值。特别是在无条件开展全身麻醉检查的医疗机构更有推广应用价值。

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（收稿日期：2018-02-28 本文编辑：任 念）