郭荣增　杨忠旭　崔丽华　游泽泓　杜立功　汪寅　唐镇生

(1上海蓝十字脑科医院功能神经外科, 上海 201101; 2 复旦大学病理中心, 上海 200040; 3清华大学第一附属医院神经外科, 北京 100016)

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(dysembryoplastie neuroepithelial tumors, DNET)多见于青少年，临床多以反复发作的药物难治性癫痫为首发症状，该肿瘤类似半错构瘤性质多结节性的皮质肿瘤，2000年WHO中枢神经系统肿瘤分级为 Ⅰ 级，手术切除包括起始区和刺激区在内的癫痫灶是确保癫痫控制的关键。我们对因为难治性癫痫接受手术的12例患者临床资料进行分析，探讨总结DNET的手术方法与疗效。

对象与方法

一、一般资料

2010年8月至2014年8月收治病理确诊为DNET患者12例，其中男7例，女5例，年龄4～36岁，病程6个月～8年，所有患者均为药物难治性癫痫。

二、临床表现

复杂部分性发作9例，强直-阵挛发作3例，5例有发作先兆，2例有自主神经症状，2例有惊恐症状。发作频率从2次/月到4～5次/d。所有患者术前均服用各种抗癫痫药物(丙戊酸钠缓释片1 000～2 000 mg/d、卡马西平缓释片400～1 200 mg/d、奥卡西平片1 200～1 800 mg/d)，部分患者同时服用托吡酯、拉莫三嗪、吡拉西坦、苯妥英钠中的一种或多种，但所有患者癫痫发作仍>2次/月，所有患者均表现为病情缓慢进展(口服药物在两种以上，口服药量加大但癫痫不能控制，5例病史>5年的患者出现认知功能下降)既往史中无高热病史及脑炎史，无产后窒息史，无明确头部外伤史，无家族史。

三、术前评估

包括病史询问、症状学描述、CT/MRI检查、所有病例均行2次以上的视频脑电图(video-electroencephalogram, V-EEG)检查(每次检查时间至少24 h)，蝶骨电极检查3例。MRI检查肿瘤位于颞叶9例(图1A、1B)、额叶2例、顶叶1例。所有病例均表现为T1WI呈低信号(2A、2B)、T2WI呈高信号(图1C、1D)、Flair呈高信号，所有病灶均无强化、无明显占位效应，周围无明显水肿，其中5例病灶呈多囊状混杂信号；V-EEG检查全部病例都表现为病灶区域棘波、棘-慢波(图4)，3例表现为病灶侧蝶骨电极尖波，5例患者捕捉到临床发作，起始导联部位与病灶区一致。

图1术前MRI平扫

Fig 1Pre-operative plain MRI

A, B: The tumor showed a polycystic, low signal intensity on T1WI, no tumor occupying effect; C, D: The tumor showed a mixed signal intensity on T2WI, cystic degeneration has been seen in the tumor.

图2MRI增强扫描

Fig 2Contrast enhancement MRI

A, B: The image was transverse T1WI of contrast enhancement, which showed no enhancement of the tumor

图3术后MRI平扫

Fig 3Post-operative MRI

A: Standard anterior temporal lobectomy was perfomed and the back boundary was located in front of the Labbe's vein; B: The tumor and the medial temporal structures were also removed.

图4术前视频脑电图检查

Fig 4Pre-operative V-EEG

Median and high spike wave in the right frontal region and temporal region, spike and slow wave synchronous single shot, transient spike wave on the right side.

图5术后3个月视频脑电图检查

Fig 5V-EEG at 3 months after operation

Medium and low amplitude 9～10 HZ α-rhythm and amplitude modulation existed, bilateral symmetry; the α-wave was completely inhibited in eyes test.

四、手术治疗

术前1 d停用抗癫痫药物，但癫痫发作频繁者不停药，麻醉前用药禁用苯巴比妥钠，采用气管插管全身麻醉，术中唤醒患者改用喉罩麻醉，手术切口及暴露范围据肿瘤部位及术前脑电监测异常放电部位设计，术中均采用皮层和脑深部电极监测(electrocorticography, ECoG)，9例颞叶癫痫患者均采用平卧位，肩部垫高、头侧位，一侧额颞瓣开颅，通过局部解剖(侧裂沟、拉贝氏静脉)和测量颞极至切除后界的距离定位切除范围(左侧<5 cm，右侧<6 cm)，保护功能区，2例额叶癫痫患者及1例顶叶癫痫患者均行术中唤醒、皮层电刺激明确致痫灶与功能区解剖关系后确定手术边界，同时切除肿瘤和致痫灶，术中见肿瘤与正常组织界限明显，质地软，呈深灰色。2例额叶癫痫患者致痫灶涉及中央前回下部，通过皮层电刺激确定支配对侧口舌运动，1例顶叶癫痫患者致痫灶涉及中央后回上部，术中唤醒状态下电刺激皮层患者出现腹部不适感。所有患者均做到肿瘤完全切除，肿瘤及致痫灶完全切除或受累功能区皮层热灼后再次行皮层脑电图检查均无癫痫波发放。术中ECoG监测痫样放电均位于病灶周围，9例颞叶DNET患者进行肿瘤加海马杏仁核或标准前颞叶切除，2例额叶及1例顶叶患者切除肿瘤后均根据ECoG监测对中央区皮层行低功率双极热灼术。

图6免疫组化检查及病理诊断

Fig 6Immunohistochemical examination and pathological diagnosis The specimen is dysembryoplastie neuroepithelial tumor (WHO ClassⅠ).

图7细胞病理学改变

Fig 7Microscopic cytologic examination: low and medium magnification

A: Neuron-like cells scattered in between oligodendrocytes, medial cortical structural dysplasia (HE, ×100); B: Neuron-like cells floating in microcapsules in the mucus background (HE, ×200).

手术平均耗时5 h，术中出血量平均300 mL，无多脑叶切除病例，本组病例致痫灶全切除率75%(9例)，25%(3例)病例致痫灶涉及功能区而行低功率皮层热灼术。

术后发热常见(9例，占75%)，一般持续1 d左右，血常规检查及脑脊液送检白细胞总数均正常，中性粒比例正常或稍增高。考虑为蛛网膜下腔及脑室系统开放后炎性代谢产物刺激所致，给予物理降温及解热镇痛药物，体温持续在38.5 ℃左右者给予腰大池置管持续引流，体温很快恢复正常。无颅内血管损伤，无偏瘫、失语，无昏迷，无死亡。

手术标本均送复旦大学病理中心，12例患者病理结果均为DNET，9例颞叶内侧DNET均伴有海马硬化，2例额叶DNET及1例顶叶DNET均合并局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasia, FCD)。

结　　果

病理报告：肿瘤细胞弥散性分布，有微囊，微囊内飘浮节细胞，瘤内有分枝状小血管，瘤细胞界限清，核圆，胞浆空，无明显异形性。免疫组化：瘤细胞GFAP(+)，CD34(灶性+)，Nestin(-/+)，病理诊断：胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(WHO Ⅰ级)(图6、7)。

所有患者术后随访2～4年，平均2.5年，术后3个月、6个月、1年、2年复查脑电图：正常脑电图6例，大致正常脑电图4例(图5)，2例脑电图异常。术后2年MRI检查所有病例均无肿瘤复发(图3)。

9例颞叶癫痫患者和1例额叶癫痫患者术后随访期间无任何形式的癫痫发作，癫痫控制达到Engel Ⅰ级，另2例患者因存在中央区异常放电行皮层热灼术但术后仍有癫痫发作，1例额叶癫痫患者表现为对侧肢体自动症，1例位于顶叶的患者表现为对侧肢体强直发作，发作程度较术前减轻，发作频率减少50%以上，无意识丧失；根据Engel疗效分级，痊愈10例(83.3%)，明显好转2例(16.7%)。

就目前而言的计算机网络技术相关系统不存在绝对的安全，系统中都会存在一些漏洞或者隐患，例如目前的主流系统苹果与Windows中都有一定的问题存在。通过计算机网络技术的指导，全部操作系统的权限都为开放式，由该相关构造的系统造成安全隐患产生在源头上面，在这种情况下运用计算机进行文件传输、下载App、储存文件等操作时，都可能造成计算机本身有蓝屏或者是黑屏的问题出现。基于上述对计算机安全问题的分析，得出开放式系统存在固有式安全隐患，该问题的存在给网络安全带来了严重威胁与挑战，在未来的发展过程中应着重解决该问题，提升计算机安全性能。

讨　　论

1988年法国病理学家Daumas-Dupport等学者在Neurosurgery上首次报告了39例表现为顽固性癫痫，具有独立组织学特征，可通过手术治愈的神经上皮性肿瘤，均位于幕上，呈现出由星形细胞、少突胶质细胞和正常神经元构成的，细胞成分不一的多结节状结构[1]。CT表现为边界清楚的低密度病变，常伴有病灶处的皮层发育异常，据此推测肿瘤产生于皮层形成的胚胎期，可能起源于软膜下细胞，并由此命名为胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNET)。

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNET)主要见于青少年[2]，男性多于女性，本组12例患者，平均年龄14岁，最大者36岁，病史最长者8年。病灶位于颞叶者占75%，临床表现为长期顽固性、难治性癫痫。本组病例癫痫几乎全表现为复杂部分性发作，且随病程进展有发作次数增多的趋势。

在胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNET)的影像学表现中，其CT平扫表现为：低/等/高密度信号，可有钙化，少数病例有真性囊肿，可伴有颅骨发育畸形。MRI[3]表现为：T1加权为低密度、T2加权为高密度，可伴有局部皮层增厚。增强的MRI/CT中，约1/3病灶有环状强化，但病灶周围无水肿带，也无占位效应。本研究的MRI/CT术后随访，DNET病灶稳定，即使手术不能完全切除病灶，术后长期随访亦无影像学复发，与文献研究相似。

DNET镜下[4-6]见肿瘤由少突胶质样细胞、星形细胞和神经元组成，瘤组织与脑组织之间界限清楚，多无核分裂象，亦无坏死。神经元和星形胶质细胞混杂出现，漂浮在黏液样基质中，囊性变多见。本组患者肿瘤周边或相邻部位均存在FCD，现有的影像学技术很难发现肿瘤周边的FCD，但术后病理可见脑组织灰白质界限不清，部分皮层排列构筑紊乱，据Plmini病理学分型为Ⅰ～Ⅱ型，FCD在DNET患者中比较常见，本组患者发生率为100%。FCD是致痫灶，因此DNET患者在切除肿瘤的同时需切除周围发育不良的结构。

DNET切除术中[7-9]常规采用ECoG监测，发现周围存在包含激惹区和发作起始区在内的致痫灶，在切除肿瘤的同时完全切除周围的发育不良的结构是保证手术疗效的关键。本组12例患者中位于颞叶9例，在全切肿瘤的同时行海马杏仁核或前颞叶切除，9例患者术后癫痫控制达到Engel Ⅰ级，1例位于额叶和1例位于顶叶的患者因存在中央区异常放电行皮层热灼术但术后仍有癫痫发作，分析其原因为功能区局灶性发育不良皮层未能完全切除[10]，局部异常脑电活动形成棘节律后仍可导致癫痫发作。故局灶性脑皮质发育不良、海马硬化、肿瘤均为致痫灶，应尽可能手术切除。

DNET应积极手术治疗，不提倡动态观察，DNET是静止性病变，手术切除肿瘤后不需要行放疗和化疗[11]。DNET病灶全切和周边致痫灶的处理对术后癫痫发作的控制至关重要，因此术中应常规行ECoG监测，在不损害重要脑功能前提下行周围结构扩大切除[12]，对于非功能区病变，可行包括肿瘤在内的扩大切除，而对位于功能区的残留病变，可于肿瘤切除后行脑皮层低功率双极热灼术，使患者术后获得良好的癫痫控制。