专病护理结合赋能宣教方法在主动脉夹层行介入治疗患者中的应用效果

2018-05-16周碧芳阳秀春

中华介入放射学电子杂志 2018年2期

周碧芳阳秀春

专病护士（special disease nurse，SDN）是指护士主选一种专科疾病作为重点研究对象，将该领域先进的专科护理理念、技术及方法应用于实践，成为该疾病的护理专家，并指导其他护理人员共同提高。运用医护成组护理模式，专病护士护理与此对应疾病的患者，更好的发挥专业特长，深化单病种的护理实践，提高护理的专科内涵[1]。赋能宣教是以患者为主导，医护人员和患者合作，医护人员提供信息和建议，患者主动为自身疾病做出决策，提高患者对健康的自我管理能力，提高患者的内在任务动力。

主动脉夹层是各种原因造成的主动脉内膜内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴延伸剥离的严重心血管急症[2]，其发病率为7/10万，急性期病死率高达70%。随着近几年来介入医学的快速发展，介入治疗覆膜支架腔内修复术是目前治疗主动脉夹层的首选治疗方式，具有创伤小、安全性高、效果显著、并发症少等优势，治疗的同时辅以合理的护理干预可极大程度地提高患者的治疗效果。本研究采用专病护理结合赋能宣教方法对主动脉夹层行介入治疗的患者进行护理干预，疗效显著，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年1—12月湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院介入血管外科运用介入治疗技术成功治疗的70例主动脉夹层患者，采用随机数字表法将患者分为观察组35例，对照组35例。两组患者治疗前均经B超、CT、MRI、造影等检查确诊为主动脉夹层DeBakeyⅢ型，排除严重心肺肾功能不全、高血压、糖尿病及已经出现并发症的患者。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义，具有可比性（表1）。入选标准：①讲普通话，意识清楚，能正常沟通并知情同意；②愿意接受专病专护干预。

表1 两组患者一般资料比较

二、方法

对照组采用常规护理，观察组应用专病护理结合赋能宣教方法即由主动脉夹层专病护士对患者行专病护理，结合赋能健康教育模式进行健康教育，具体做法如下：

（一）专病护理

即专病责任护士全面评估并掌握患者的所有治疗情况，包括术前的各项检查指标及心理状况，术中有无特殊及并发症情况，术后患者的生命体征、并发症等[3]。详细讲解手术方式，和术中、术后的常见并发症及不良反应，使患者和家属了解疾病相关知识及护理的必要性，从而增加患者及家属的配合度[4]。其中常见的并发症包括有疼痛、夹层血肿压迫症状、夹层破裂出血的症状等。

1.术前护理

（1）控制疼痛：疼痛是主动脉夹层最常见的首发症状，常见部位为前胸部、背部、腹部、下肢等。疼痛从一开始为剧痛，难以忍受，呈搏动样、撕裂样、刀割样。疼痛刺激会引起血压升高，血管壁内膜受到血流冲击，使管壁扩张受到牵拉或者毗邻神经受牵拉，导致疼痛加剧。护理患者时，首先要观察疼痛的强度、部位、性质、放射方向、持续时间有无改变等。分辨疼痛的原因，及早的报告医生，遵医嘱及早使用止痛、镇静药物，并观察用药效果及不良反应，尤其注意观察有无呼吸抑制。

（2）控制血压、心率：降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。降低血压能减少血流对主动脉壁的切应力、减低心肌收缩力，特别是降低左室射血速度（dp/dt），能有效稳定和终止夹层的继续分离。降压药物一般首选硝普钠，采用微量泵匀速、精准地控制输入量，防止血压过高或过低，波动幅度大。与此同时合理选择β受体阻滞剂联合使用，可加强硝普钠的药理作用，降压同时也可加强心率的控制。降心率药物一般首选口服美托洛尔，控制心率在60～70次/min。

（3）一般护理：指导高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，绝对卧床休息，训练床上大小便，避免一切诱发夹层破裂的因素，如情绪激动、用力咳嗽与排便、下床活动、疼痛等。配合医生做好术前准备。

2.术后护理

（1）伤口的护理：术后穿刺侧下肢制动12 h，伤口砂袋加压0～2 h，使用血管闭合器制动时间为6～12 h，无需砂袋加压。观察伤口有无渗血和血肿，如有渗血及时通知医生查看。严格交接，对于有瘀斑和血肿的患者，拍照采用九宫格进行对比，观察病情有无进展。

（2）全麻术后护理：去枕平卧，头偏向一侧，禁食禁饮6 h，床旁备吸引器，予以吸氧、心电监测，注意保暖，保证液体通畅，检查骶尾部皮肤情况。

（3）并发症的观察及护理：①截瘫。是腔内隔绝术高危的并发症，是由于覆膜支架植入后夹层血栓机化压迫脊髓动脉导致，可发生于植入当天，也可发生于数周后。需密切观察患者双侧下肢感觉、运动和肌力，发现异常及时通知医生，以便早期发现脊髓损伤，采取对应的治疗。②内漏。术后严密监测血压、心率及血氧饱和度的变化，控制患者的血压、心率在合理范围内，保持低流量的给氧。如血压升高，且患者伴有胸痛、呼吸困难等表现，提示有内漏引起夹层破裂的可能性。③分支血管受压情况。覆膜支架修复术后，若支架覆盖左锁骨下动脉时，可导致左上肢动脉灌注改变，造成双上肢血压值出现偏差，多超过2.67 kPa，当一侧肢体血压明显高于另一侧肢体血压时，以测得血压高的血压为准，测量血压时采取平卧位。

3.延续性护理

专病责任护士制定统一的回访模式，分为在院时和出院后2个阶段。回访方式根据患者和照顾者方便选择电话、微信和门诊复诊方式[5]。

（1）在院阶段：①建立健康档案。收集患者资料，包括基本信息（文化程度、家庭经济状况）、专科治疗情况（含手术、用药和实验室检查结果）、存在的护理问题。②调查患者对主动脉夹层相关知识、疾病症状、复诊时间、饮食及药物治疗注意事项的掌握情况。③个性化的出院指导：根据患者对疾病及并发症的掌握情况，一对一为其讲解夹层术后出现症状时，应该立即到医院进行应急处理。④打印纸质版出院指导。⑤建立自我监测日记本并指导患者如何填写，要求出院后每日填写。

（2）出院阶段：①出院前专病责任护士向患者及家属说明出院后回访干预时间、目的和意义，取得其知情同意。②病友群交流会。由专病责任护士组织和引导，收集大家普遍存在的问题和疑点，通过播放宣教视频、宣教图片配文字说明等，让患者亦能及时得到相关指导。③门诊复诊和家庭访视。专病责任护士与主管医师共同确定好每例出院患者的复诊时间，常规为每3～6个月门诊复查主动脉CTA、抽血检验血常规、监测血压、心率、有服用抗凝药物时复查凝血功能及B超等。

（3）干预内容：①出院后第1个月由专病责任护士着重给患者讲解术后养成良好的生活习惯，进行自我监测血压、脉搏十分重要。指导患者伤口的护理，如果有缝线的话7～14 d拆线。指导患者正确填写自我监测日记。②第2～3个月由专科和专病责任护士根据患者情况给予针对性的健康教育，包括询问患者的感觉，有无不适：畏寒发热、胸闷、气促、胸痛等，如需抗凝治疗时，应注意观察全身有无出血征象，如牙龈出血、皮肤出血点、血尿、便血、伤口出血等。如出现以上症状，立即与主管医生沟通，给予相应指导和处理，必要时来院复查。

（二）赋能宣教

赋能是以患者为主导，医护人员和患者合作，医护人员提供信息和建议，患者主动为自身疾病做出决策，提高患者对健康的自我管理能力，提高患者的内在任务动力。长期按时服用降压药物，定时检测血压，定期复查超声或磁共振检查，在医生指导下，调整药物是主动脉夹层术后需要长期坚持的。对于患者及家属来说是需要毅力和勇气的。专病责任护士通过运用赋能的宣教，使患者及家属能够充分发挥自我管理能力，更好的配合好医护人员管理好血压、心率,养成良好的生活作息，促进疾病的康复。

三、评价指标

1.调查方法：在患者出院前，对两组患者都采用问卷形式，对主动脉夹层行介入治疗患者的护理满意度进行调查；两组各发放问卷35份，均全部回收，有效回收率均为100%。

2.效果评价：（1）护理满意率。采用自设问卷，形式为开放式提问和选择题，避免引导式提问，以确保收集的问卷资料客观有效。护理满意率调查内容包括护士专业技术、护患沟通、医德医风、服务态度、就医环境等内容。（2）两组患者术后并发症比较，主要包括伤口出血、血肿，疼痛，血压、心率不稳定等方面。

四、统计学方法

数据用SPSS 18.0统计软件进行分析，两组的满意度和并发症情况采用例（%）形式表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者的护理满意度比较

观察组的总满意率、非常满意率均高于对照组，不满意率为0，低于对照组，差异均有统计学意义，见表2。

表2 两组患者护理满意度比较 [n=35，例（%）]

二、两组患者介入术后并发症比较

观察组各种并发症的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

讨论

随着人们对护理要求的提高，护理模式的转变，专科护士、专病护士应运而生。目前，我国专科护士培养还没有形成完整的体系，专科护理工作尚未得到足够重视。通过考核和培训使专科护士、专病护士具有良好的职业素养、人文素养及沟通能力，过硬的专科知识和技能，明锐的观察能力和适应能力等[1]。研究表明[6-8]，虽然介入治疗可明显减少主动脉夹层术后不良反应和并发症的发生率，但并发症一旦出现将严重威胁到患者的生命安全。因此我们在护理这些患者时要细心、仔细，专病护士能够运用自己的专业知识，密切观察病情变化，及时反馈医生。能够保证患者安全的同时，运用自身的沟通能力及专业知识给予患者及家属指导。针对其不清楚的问题，进行反馈式宣教，并通过赋能宣教让患者自己来管理自己，配合医务人员治疗等有效的护理干预措施，从而大大提高护理有效率及护理的满意度。