王运良李智 闫乐乐李明明 沈健 邹建伟

射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是继外科切除、肝移植后的第3项可治愈肝癌的新技术[1]，具有微创、高效、不良反应少、可重复等优点，在肝癌治疗中的地位越来越重要[2]。但由于RFA是通过局部高温杀灭癌细胞的，病灶处温度往往超过100℃，加之手术操作的影响，患者可能出现剧烈疼痛等不良反应，有的患者因此而终止治疗。且绝大部分医院的RFA是在CT室或B超室完成的，受硬件条件的限制，难以实施全身麻醉。因此，患者清醒状态下的镇痛就尤为重要。传统的阿片受体激动剂哌替啶已应用多年，虽然一定程度上可缓解疼痛，但具有镇静作用较弱、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应较多、患者的耐受性较差等缺点，使得寻找新的镇痛药物与方法成为当前的研究热点。地佐辛是一种新型的阿片受体混合激动-拮抗剂，具有较强的镇痛作用和较好的安全性[3]。本研究系统比较了地佐辛与哌替啶分别在肝癌RFA术中、术后镇痛效果的差异，旨在评价地佐辛在肝癌射频消融中的镇痛效果。

对象与方法

一、研究对象

选取2014年1月—2016年10月我科收治的60例行RFA治疗的肝癌患者。其中男47例，女13例，年龄（64.5±4.3）岁。 所有患者呼吸、循环、肝、肾功能正常，无药物过敏史，无凝血功能异常，无哮喘、消化道溃疡及出血史，无长期服用镇静镇痛药物史，美国麻醉师协会（American Society of Andrology，ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级。60例患者共有肿瘤病灶89枚。其中，表浅病灶（病灶边缘距肝包膜＜3 cm）44枚；深部病灶（病灶边缘距肝包膜≥3 cm）45枚。患者随机分为A、B两组，每组各30例。两组在性别、年龄、病灶数目和位置方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较 [n=30，x±s或例]

二、方法

术前常规禁食、禁饮。A组于术前肌注哌替啶75 mg。B组术前肌注地佐辛0.1 mg/kg，并于术中以0.5 mg/kg·h的剂量于静脉泵入地佐辛。进入CT室后，患者取仰卧位或左侧卧位，连接多功能监测仪，监测血压、心率、血氧饱和度和呼吸。开放外周静脉通路，缓慢输注生理盐水500 ml。CT扫描确定进针点和穿刺途径后，用1%利多卡因局部麻醉穿刺部位。嘱患者屏住呼吸，刺入电极针，再次CT扫描，确定电极针位置良好后，开始消融（图1）。严密观察患者生命体征，询问疼痛程度。

三、观察指标

以是否不间断的完成RFA手术作为评价镇痛效果的主要指标。同时，术前术后用视觉模拟评分法（visual anaglogue scale，VAS）量化评价患者的疼痛程度。0分为无痛，10分为难以忍受的疼痛，分数越高疼痛程度越大，由患者自己依靠视觉量表选择。手术结束后，请患者进行满意度评分：1分为非常好，2分为好，3分为一般，4分为不好。观察并记录不良反应，包括恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、厌食、定向力障碍、出汗、肌肉僵直等。

图1 CT引导的肝癌射频消融

四、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，VAS评分用x±s表示，两组比较采用t检验。计数资料采用例表示，两组比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、两组RFA完成情况

A组中有2例患者未顺利完成RFA治疗，主要原因是病灶紧邻肝包膜，术中剧烈疼痛。其中1例患者调低了RFA功率，并对其进行心理疏导后勉强完成手术。另1例患者则停止手术，联系麻醉科进行全麻后才完成手术。B组全部患者全部按计划不间断的完成了RFA手术。

二、两组VAS评分比较

B组术中和术后的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者镇痛效果、满意度及不良反应比较[x±s，例（%）]

三、两组患者满意度及不良反应比较

B组患者术后的满意度评分较好者的比例高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。A组有5例出现不良反应，其中恶心呕吐2例，在术后第2天缓解。另3例患者出现嗜睡，经纳络酮处理后缓解。B组有2例出现不良反应，1例剧烈呕吐，对症处理4 h后缓解，1例轻度嗜睡，经纳络酮通对症处理后恢复。B组的不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

上个世纪90年代以来，RFA在实体瘤的应用取得重大进展，目前已成为小肝癌的重要治疗方法。当射频发生器产生射频电流时，裸露的电极针使其周围组织产生高速粒子振动和摩擦，继而产生高温，使组织细胞凝固坏死[4]。这个过程中，患者可能产生剧烈疼痛，病灶离包膜越近痛感约明显。电极针准确到达病灶是RFA的关键，通常在CT或B超引导下完成[5]。目前，我国绝大多数CT机（和B超）安放在门诊，抢救措施较差，甚至没有中心供氧。并且，CT机床狭小，进行CT扫描时，医护人员通常又撤离机房，这就限制了全麻的应用[6]。因此，采用简便的方法控制疼痛，让患者在清醒状态下完成RFA手术是至关重要的。

作为传统的阿片受体激动剂，哌替啶在临床的应用历史悠久，但镇静作用较弱，不良反应多，患者的耐受性较差。地佐辛是一种阿片受体混合激动-拮抗剂，主要作用于k受体和μ受体，还可通过结合去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体而抑制该递质的重吸收，具有良好的镇痛作用，且不良反应轻微[7-8]。1978年获得专利，1986年美国食品药品管理局（FDA）批准在美国上市，2009年在中国上市，并应用于临床[9-12]。本研究中，B组全部患者皆在地佐辛镇痛下完成RFA手术，而A组患者2例未完成手术，并且B组患者术中、术后VAS评分和满意度评分都优于A组，不良反应较A组少。这说明采用地佐辛镇痛完全可以保障肝癌RFA手术的完成，且效果优于传统的哌替啶。

嗜睡和恶心呕吐是阿片类药物的常见不良反应。本研究B组30例患者中，仅1例出现轻度嗜睡，发生率3.3%，远低于A组的10%。这与地佐辛的药理作用相关，地佐辛是一种部分μ受体激动剂，其激动μ1受体，达到镇痛作用，不激动μ2受体，故嗜睡和呼吸抑制发生率较低[13-15]。本研究中两组患者都有恶心呕吐的发生（A组2例，B组1例）。3例都发生在RFA开始以后，而病灶离胆囊都较近，说明恶心呕吐不一定是地佐辛所致，也可能与胆道系统受到刺激有关[16]。综上，采用地佐辛镇痛可以保障肝癌RFA手术的完成，其效果优于哌替啶。

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