师贞爱 李承志 张红 刘玉龙 李王海 张艳

随着技术的发展，腔内治疗已成为动脉硬化性主髂动脉疾病的首选治疗方式，其适应症逐步扩大。然而，当主髂动脉闭塞合并同侧股腘动脉慢性狭窄、闭塞，且对侧股动脉入路不适用（如对侧腹股沟区感染或对侧股动脉覆膜支架植入后，主髂动脉对吻支架置入术后或分叉角度过小、腹主动脉瘤腔内修复术后、对侧髂动脉闭塞、主髂动脉病变同时累及双侧股动脉）、经肱动脉入路因输送器长度过短等复杂病例，单纯进行腔内治疗似乎难以解除病变，杂交手术技术可以很好的解决上述问题重建血运，但诸如年龄、心肺功能及手术室条件要求限制了开放手术的开展范围。应用接力穿刺技术进行单纯腔内治疗此类复杂下肢动脉闭塞性病变目前并不常见。本研究经左侧肱动脉-患侧股动脉入路，应用接力穿刺技术进行此类病变的腔内治疗并完成血运重建，并对其安全性和有效性进行评估。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年4月—2017年9月我院收治的复杂下肢动脉硬化闭塞症患者22例，其中男16例，女 6例；年龄 48～86 岁，平均（70.3±8.2）岁，全部患者术前均通过下肢动脉CTA证实无对侧股动脉入路，其中对侧股动脉植入覆膜支架5例，主髂动脉病变已行对吻支架6例，主髂动脉病变同时累及双侧股动脉3例，腹主动脉瘤腔内修复术后4例，对侧截肢术后4例。所有患者均有不同程度的下肢缺血症状，一般临床资料见表1。

二、手术方法

手术前对患者进行充分的肝素化并在术中进行追加（肝素起始剂量100 IU/kg经静脉推注，随后每间隔1 h追加前次肝素剂量的1/2），所有患者均首选局麻下穿刺左侧肱动脉，5F猪尾导管行腹主动脉远端造影明确患肢病变后交换90 cm 6F长鞘（COOK，USA），0.035英寸（1英寸=2.54厘米）黑泥鳅导丝 （Terumo，Japan） 或 V18导丝（Boston Scientific，USA）在 5F椎动脉管（Cordis，USA）支撑下常规开通髂动脉闭塞段病变，直至股浅动脉中、上段，并予股动脉上段用球囊预扩张。

表1 患者一般临床资料

接力穿刺技术的详细操作如下（图1）：股动脉上段扩张成形后，留置肱动脉下行导丝为标记，透视下顺行穿刺患侧股动脉并置入5F/6F血管鞘（Terumo，Japan），注意确保其能与下行导丝会师，即使下行导丝位于内膜下（这时选择在远端逆行穿刺使用内膜下会师技术重返真腔）。随后置入黑泥鳅导丝或V18导丝开通股动脉下段、腘动脉乃至膝下动脉闭塞段病变。选择合适规格的球囊及支架行常规球囊成形术（PTA）及支架成形术（PTS）治疗股动脉中下段病变。球囊直径一般与各节段靶病变直径相当（股腘动脉4～6 mm，膝下动脉2～3 mm），或≤110%靶病变直径，常规扩张1～3 min。股腘动脉再通后，拔除股动脉顺行鞘管并以血管封堵器（5F/6F，Exoseal，Cordis，USA）封堵股动脉穿刺点止血，平均按压止血时间为5 min（3～10 min）。6例患者通过下行置入直径6 mm球囊辅助止血并行髂外动脉PTA。最终经肱动脉下行导丝引导下完成上段股浅动脉、髂动脉PTA及PTS。完成上述血运重建后拔除左肱动脉鞘管，6F Exoseal血管封堵器封堵肱动脉穿刺点并按压止血后加压包扎。所有血管内操作均由同一团队有经验的血管介入专家进行。

三、终点事件及随访

主要终点事件主要是技术成功率及术后下肢缺血症状的改善情况。接力穿刺技术成功定义为：肱动脉下行导丝与股动脉顺行穿刺在同一轴线完成接力，并能顺利完成腔内治疗。

次要终点事件是评估该技术的安全性，即并发症的发生率。

术后长期予双联（阿司匹林100 mg/次，1次/d；氯吡格雷75 mg/次，1次/d）进行抗血小板聚集治疗，联合他汀类降脂治疗。术后3、6、12个月定期返院随访，随访内容包括：下肢缺血症状有无复发、踝肱 指 数 （ankle brachial index，ABI）、 卢 瑟 福（Rutherford）分级、下肢动脉超声或CTA等，缺血症状复发需尽快返院复查，否则每年复查1次。

图1 典型病例（男性，78岁，双下肢动脉硬化闭塞症）应用接力穿刺技术治疗前后

四、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，连续性变量用均数±标准差表示，分类变量使用例（%）表示。手术前后ABI比较采用配对t检验，手术前后Rutherford分级比较采用配对样本Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术结果

所有患者均接受腔内治疗，共置入支架103枚，平均4.7枚/人，所有靶病变均获得技术成功，技术成功率100%。所有患肢缺血症状术后立即得到缓解，患肢术后 ABI为（0.90±0.16），较术前（0.33±0.18）有显著提高（t=18.80，P＜0.01）。 围手术期并发症包括：肱动脉穿刺点血肿3例，予绷带加压包扎后愈合；急性心衰1例，积极内科保守治疗后好转，无死亡及截肢病例发生。

二、长期随访结果

22患者均获得有效随访，随访时间2～36个月，平均19.5个月。随访1年，4例患者再发患肢缺血症状，彩超提示支架内再狭窄，一期通畅率为81.8%（18/22），4例患者均经再次腔内治疗开通，二期通畅率为100%；无死亡及截肢等重大事件发生，术后1年免于重大医学事件（MAGE）率为100%。术后3、6个月的ABI均大于术前，Rutherford分级均低于术前，差异有统计学意义，见表2。

表2 手术前后的ABI及Rutherford分级比较

讨 论

腔内成形术是治疗下肢动脉硬化闭塞症的常用方式，文献推荐腔内治疗作为TASCII A～C级病变的首选治疗方式[1-2]。内膜下成形术、双向会师技术、重返真腔器械等的使用使腔内治疗得到了更广泛的应用[3]，然而，完全腔内操作仍难以完成部分复杂病例的血运重建，例如本组病例所遇到的特殊情况：无对侧股动脉入路的下肢动脉病变，这些复杂病例的治疗一直困扰着血管介入医师们，外科旁路及杂交手术均可在这类病变中获得有效的血管开通及可靠的远期通畅率[4-5]，但这类患者常合并脏器功能障碍等手术高危因素而难以耐受手术[6]，同时外科手术可能增加了手术并发症及术后恢复时间，甚至是病死率[7-8]。荟萃分析认为对于合并手术高危因素的患者，腔内治疗应优先于外科手术[9]。

叶炜等[10]认为腔内治疗对于累及股总动脉的髂动脉闭塞是可行、安全、可靠的方法，其远期通畅率较高。这些研究结果似乎使肱动脉入路成为上述无对侧股动脉入路的病例变得简单，但是目前腔内器械的输送长度均不能经肱动脉入路到达股浅动脉下段及腘动脉；当上述病变累及股腘动脉远端时，经肱动脉入路将因腔内操作器械输送器长度不够而难以有效重建血运。采用肱动脉联合腘动脉，甚至膝下动脉入路的双向再通技术可以建立工作导丝，相对这些动脉来说，完成治疗所需的腔内操作器械的输送器较大，手术创伤较大。因此双向再通技术也不能很好的解决本组病例，尤其是当合并腘动脉，甚至膝下动脉病变者。直接穿刺支架技术可以完成这类病例的腔内治疗，但这一技术尚有待进一步完善和长期随访研究；另外，采用该技术置入鞘管等可能损伤支架结构，加速支架断裂或支架内再狭窄的发生；所以该技术仅能作为备选方案[11]。当对侧股动脉植入覆膜支架或主髂动脉对吻支架植入术后，该技术将无法实现。

为了解决这些无对侧股动脉入路、肱动脉入路腔内器械过短无法完成血运重建的复杂病变，笔者提出了一种不同的穿刺方法—接力穿刺技术，即先从肱动脉入路完成患侧髂股动脉病变治疗，获得患侧股动脉安全穿刺区，然后接力顺行穿刺患侧股动脉完成股腘动脉、甚至膝下动脉病变的腔内治疗。本组22例患者中4例为髂-股-腘动脉多节段病变、13例股腘动脉全程闭塞、5例膝下动脉病变合并同侧股动脉上段闭塞，均没有合适的对侧下肢动脉穿刺入路，我们不得不采用左肱动脉穿刺入路。经肱动脉入路常规置入长鞘和椎动脉管能提供较好的推送力，并能同时治疗双侧髂动脉病变；对于TASCII D型主髂动脉病变经肱动脉入路较股动脉入路更有优势[12]，能更容易、安全的实现重返真腔[13]。但这些研究入选病变多为主髂病变，较少涉及主髂股多节段病变，而肱动脉入路限于腔内器械长度不能对股腘动脉下段及膝下动脉病变进行治疗。本组患者没有其他可供选择的手术入路，虽然采用肱动脉入路有一些风险和技术挑战，所幸我们采用肱动脉入路取得了不错的疗效，全部病例均经肱动脉入路成功通过患侧髂动脉并进入股动脉闭塞段。

股动脉顺行穿刺已成为部分腹股沟下动脉病变腔内治疗的常规入路[14]，研究表明相对传统的对侧股总动脉翻山入路，同侧股动脉顺行穿刺具有更高的成功率和更少的手术时间及射线暴露[15]。本组病例因病变累及该区域，在闭塞病变中直接穿刺成功率及安全性低，而且无法顺利送入鞘管，强行进鞘极有可能损伤血管。经肱动脉入路将导丝送入股动脉上段病变，先行球囊扩张开通股动脉上段，获得股动脉安全进鞘区域后，触及新开通的股动脉搏动或以肱动脉下行导丝作为标记，顺行穿刺患侧股动脉实施接力穿刺治疗股腘动脉远端病变。本组全部病例应用接力穿刺技术并取得良好的治疗效果，技术成功率100%，所有缺血症状术后立即得到缓解，患肢术后ABI较术前有显著提高，术后1年的一期通畅率为81.8%，与既往文献报道基本一致[16]。

本组病例没有一期选择顺行股动脉穿刺的原因为病变累及该区域，直接穿刺鞘管无法顺利送入，在闭塞病变中强行送入鞘管极有可能损伤血管。在接力穿刺中，股动脉顺行穿刺前，应用肱动脉下行入路予以股动脉上段病变球囊扩张，扩张完成后股动脉上段血流复通，因此具备了穿刺送入鞘管的条件。穿刺时可以触及复通的股动脉搏动或在肱动脉下行导丝到达股动脉后进行。如下行导丝在内膜下，笔者建议尽量少的进行返回真腔的尝试，以免扩大夹层范围。接力穿刺技术的要点在于接力，不论下行导丝是在腔内还是内膜下，都可以进行股动脉穿刺，但必须保证其能与下行导丝在同一轴线上，使两者连接建立工作导丝完成接力-下行导丝创造了穿刺入路，后者则可完成股腘动脉甚至膝下动脉病变的治疗，将这一类复杂的多节段病变转变为相对简单的股腘、髂股动脉病变。接力穿刺技术不仅可以完成其腔内治疗，克服目前腔内器械输送器较短的限制，也进一步增加了导丝的推送性、可操作性和返回真腔（尤其是在腘动脉附近）的几率。徒手按压止血是介入术后穿刺点止血的常规操作方法[17]，然而其不光耗费时间、体力，止血后长时间的制动使患者满意度及舒适度受到影响。血管封堵装置的使用减少了制动时间及住院时间，并发症率基本与徒手按压相当[18]，在股动脉中应用的安全、有效性已在多个研究中被证实[18-22]。本组中股动脉入路使用Exoseal封堵器常规止血（必要时联合按压及血管内球囊压迫止血），止血效果良好，无相关并发症发生。然而，在股动脉以外的穿刺入路使用闭合装置是“超使用说明”的，其使用经验也是有限的。本研究中，我们尝试运用6F Exoseal封堵器进行肱动脉穿刺点止血，平均止血时间为5 min，3例患者术后1天复查发现穿刺点血肿，技术成功率为86.4%，稍低于目前相关的研究报道[23-24]，但笔者认为这一尝试是可以接受的。穿刺点血肿可能与患者血管本身条件、样本样及肱动脉穿刺熟练程度有关，建议必要时可利用超声引导穿刺以减少穿刺创伤。

综上，应用接力穿刺技术对于无对侧入路、肱动脉入路腔内器械过短无法完成血运重建的复杂下肢动脉硬化闭塞症是可行、安全、有效的，可以作为这类患者的首选治疗方法。

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