王宾 肖恩华 尚全良 马聪 陈柱 罗建光 朱晖 张子曙

中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS）是肾衰患者透析通路较为常见的并发症，发生率达25%～40%[1]。其中最常见的诱因为中心静脉导管的置入，可使其发生率增至50%[2]。临床上有症状的CVS多表现为身体同侧肢体、胸壁或头颈面部水肿，俗称“肿胀手综合征”。以往对CVS的治疗多效果不佳且损伤较大，已不能满足临床治疗的需要。随着经皮球囊血管成形术（percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTA） 以及经皮支架植入术（percutaneous transluminal stenting，PTS） 的发展，已逐渐成为治疗CVS的首选方法[3]。但介入干预存在局限性，术后易复发，现今对于复发后继续进行PTA治疗还是PTS治疗仍存在争议，而且国内对于两种治疗方式疗效的对比少有报道。本研究搜集40例CVS患者，观察PTA及PTS的近中期疗效，以期为临床选择治疗策略提供帮助。

资料与方法

一、一般资料

1.资料收集：选取中南大学湘雅二医院介入科2014年10月—2016年10月诊治的40例CVS的血液透析患者。原发病为慢性肾炎15例、糖尿病肾病及高血压肾病各8例、cushing病4例、多囊肾4例、梗阻性肾病1例。发病部位为锁骨下静脉17例，头臂静脉19例，上腔静脉4例。既往存在中心静脉置管史的33例。透析通路方式为自体动静脉内瘘（AVF）36例，动静脉移植物血管内瘘（AVG）4例。40例患者临床均诊断为肿胀手综合征，5例患侧出现静脉迂曲，2例局部出现破溃。本研究得到医院伦理委员会批准，患者知情并同意参与。

2.入选标准及分组 纳入标准：临床或辅助检查诊断为CVS的患者。排除标准：①CVS非透析患者；②失访的患者；③初次腔内介入失败的患者。按治疗方式的不同将本组40例患者分为PTA治疗组26例和PTA+PTS治疗组14例。PTA治疗组男13例，女 13例，平均年龄（62.7±10.9）岁；PTA+PTS治疗组男8例，女6例，平均年龄（60.2±11.7）岁。

二、方法

术前行相关实验室检查，使用超声对透析通路全程进行评估，并引导微穿刺针顺行穿刺患肢侧引流静脉（如贵要静脉、头静脉等），由远心端至近心端逐级造影。利用导管导丝技术通过狭窄段，必要时上下同时入路联合抓捕器建立通路。

PTA选择非顺应性高压球囊，压力为14～16个标准大气压（atm）。球囊尺寸与造影后狭窄段临近正常静脉直径一致，低于高值（锁骨下静脉12 mm、头臂静脉14 mm、上腔静脉16 mm）选择。治疗前行球囊逐级扩张，次数为见腰征+1，扩张时间为每次30～60 s，再次造影观察疗效，若狭窄两侧压力降低、侧支消失或狭窄腰征消失（非必须），则认定PTA有效。

若多次PTA后狭窄仍大于30%、侧支仍开放、或者PTA后频繁复发的病变（3个月内＞2次者）则行PTS。植入支架前先进行预扩张，以减小阻力及防止支架滑落。支架尺寸的选择比使用球囊直径略大1～2 mm，长度需覆盖整个狭窄段，且支架两端应延长至邻近正常静脉内。所选支架为自膨式Wallstent（Boston Scientific，Natick，MA）支架。 对于支架内再狭窄，经PTA无效时可再次植入支架。术中给予肝素2 000～3 000 U初始剂量及随后500 U/h全身肝素化。术后穿刺点荷包缝合或单指压迫止血，超声复查静脉通路情况。

三、监测指标及定义

术后观察两组患者：①症状改善情况；②狭窄血管治疗前后管径变化；③开放时间及开放率；④通路干预次数。初级开放时间：从初次干预到再次干预之间的时间间隔；辅助初级开放时间：PTA治疗指从初次干预到通路丢失或植入支架的时间间隔，PTA+PTS治疗指从初次干预到通路丢失的时间间隔；开放率：从初次干预到预期监测时间时剩余开放通路占总通路的百分比[4]。

四、随访

观察两组患者术后1、3、6个月时的通路开放情况，对于无症状或透析通路使用良好的患者，每月行超声随访1次。如在随访期间再次出现CVS相关的临床症状时，则行造影检查。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0软件包进行数据分析，计数资料采用例（%）表示、计量资料以均数±标准差（x±s）表示。两组开放时间及血管直径的比较行t检验；两组开放率的比较采用Kaplan-Meier法计算。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗结果

40例患者共治疗62根静脉，其中46根行PTA治疗（图 1），16根接受 PTA+PTS治疗（图 2），临床症状均在术后1周内改善，通路直径较术前均增宽。PTA治疗组有8条静脉术后复发，再次PTA治疗，6例成功，2例失败。PTA+PTS治疗组有4条静脉出现PTA抵抗，改行PTS；8条静脉初始行PTS，再发狭窄后4条行PTA成功，2例失败，2例PTS后再次PTS治疗。1例患者PTS后5个月内反复干预治疗，但再次PTS后3天内因心功能衰竭死亡。

二、随访结果

PTA治疗组的初级开放时间明显高于PTA+PTS治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的辅助初级开放时间差异无统计学意义；PTA+PTS治疗组的每条静脉腔内干预次数高于PTA治疗组，见表1。

两组血管的初级开放率及辅助初级开放率差异无统计学意义（表2）。介入干预后再狭窄的发生率达50%，其中PTA+PTS组的再狭窄发生率较高，为 85.7%（12/14）。

表1 2组开放时间和每条静脉腔内干预次数比较

三、并发症

穿刺部位的血肿以及渗出均少见。1例患者由于支架断裂，再次植入支架。无明显围手术期的感染病例发生。术中部分患者出现疼痛及血压升高表现，给予对症处理后好转。

图1 典型病例1（男，73岁，高血压肾病、右侧肿胀手综合征）PTA治疗前后

讨 论

CVS主要是指胸廓内静脉[包括锁骨下静脉、头臂静脉（无名静脉）、上腔静脉]的狭窄，其组织学因素为内皮细胞损伤后周围微血栓形成以及血管壁平滑肌细胞的增生[5]。对于非透析患者，CVS往往缺乏症状，当需进行透析并同侧建立动静脉瘘时，回流静脉不足以引流增多的血液进入腔静脉，肿胀手综合征便表现出来。因此透析患者在建立通路前应常规进行中心静脉造影，以指导透析通路的建立。中心静脉置管是CVS较明确的原因，但不是必须的[5-6]，这在本文中亦有体现。

图2 典型病例2（男，39岁，慢性肾炎、左上肢高位瘘）PTA+PTS治疗前后

表2 2组初级开放率及初级开放时间比较

DSA检查是诊断CVS的金标准，它不但可以清晰显示狭窄的部位和侧支循环情况，而且对治疗具有指导意义[1]。CTA作为一种无创、可靠及可重复的技术，能够多方位显示病变并进行三维重建，有效避免了血管重叠造成的漏诊，并可用于术后的随访[7-8]。超声在CVS的诊断及术后随访中也有一定的优势。本研究中12名患者术前接受CTA检查，通过后处理技术，所有CVS均明确显示，与术中DSA诊断一致。

CVS在治疗前必须谨慎评估，以达到治疗的个性化。对于无症状者可保守治疗。当CVS出现症状时，美国肾脏基金会透析预后及生存质量指导原则（NDF-KOQI）也推荐选择腔内介入治疗[3]。外科手术仅作为最后的权宜手段[9]。但PTA亦有一定的不足，研究发现PTA后中心静脉比外周静脉更容易回弹，PTA术后新生内膜增生比原始狭窄中更多[10]，这也间接印证PTA致内皮损伤的理论。对于弹性回缩的血管，NDF-KOQI指南推荐植入支架。但临床中受支架种类影响，其疗效不一，对于使用自膨或球扩支架、闭环或开环支架意见亦不统一[11]。许多学者都认同PTS后较PTA后更需要再次干预才能提高通路开放率[4]，但一份较新的研究指出覆膜支架可以通过较少的干预次数达到较高通路开放率[12]。在本研究中，4条静脉由于PTA后再狭窄，给予PTS后通路开放时间得到提高。6条静脉PTS后狭窄，给予PTA后通路开放得到了维护，相关临床症状1天内均有明显改善，症状缓解率达95%，这与Yan等[13]报道的96%症状缓解率一致。这表明PTA及PTS均能较好的提高血管通路的解剖开放并缓解临床症状。

本研究发现PTA治疗的初级开放时间明显高于PTA+PTS联合治疗，这主要是基于PTA技术相对成熟，而且PTA治疗中需要重复干预的血管较多为非弹性病变血管，因此其初级开放率较高；PTA+PTS治疗中包括初次PTA及初次PTS的患者，其中该组的PTA多为弹性病变血管，更加倾向植入支架以对抗狭窄，而且PTS后由于支架异物的存在，致使该治疗的初级开放时间明显缩短。但两种治疗方式在辅助初级开放时间上基本一致，这也表明两种干预方法均可达到血管的有效通畅，随访期间仅有4例血管由于技术失败而丢失，这也说明介入干预技术的成功率较高（81.8%），是值得推广的技术。

两种治疗方式血管的初级开放率及辅助初级开放率均表现为逐渐下降趋势，但没有统计学意义。这可能跟样本量较小、随访时间较短以及丢失通路的样本太少有关。PTA+PTS治疗腔内干预次数高于PTA治疗，这主要是基于PTA+PTS治疗内包含了较多难治性CVS，而且初始PTA的患者遭遇抵抗或复发时，通常会植入支架，PTS的患者由于支架的存留，狭窄更容易复发，反过来亦需要PTA维护，这就增加了PTA+PTS治疗的干预次数。结果与Bakken等[14]的研究基本一致。PTA+PTS治疗发生再狭窄率较高，这表明在治疗CVS时应尽量行单纯PTA，不但可以减少干预次数，而且节省花费。

对于患者术后是否抗凝仍存在争议。本研究中所有患者术后均未常规抗凝治疗。这主要是考虑到患者肾脏功能已失代偿且凝血功能异常，追加抗凝有诱发出血倾向。观察术后穿刺点荷包缝合止血效果良好，周围无明显血肿形成。因此抗凝的选择需慎重。

利益冲突：本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响。

参考文献

[1]Kundu S.Centralvenousdisease in hemodialysispatients：prevalence，etiologyandtreatment[J].JVascAccess，2010，11（1）：1-7.

[2]石勇胜，傅麒宁，胡良柱，等.经皮腔内球囊扩张术及支架置入术治疗血液透析患者中心静脉狭窄长期临床效果分析[J].中国血液净化，2016，15（10）： 569-572.

[3]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化，2014，13（8）：549-558.

[4]Ozyer U，Harman A，Yildirim E，et al.Long-term results of angioplasty and stent placement for treatment of central venous obstruction in 126 hemodialysis patients：a 10-year single-center experience[J].AJR Am J Roentgenol，2009，193（6）： 1672-1679.

[5]Agarwal AK，Patel BM，Haddad NJ.Central vein stenosis： a nephrologist's perspective[J].Semin Dial，2007，20（1）： 53-62.

[6]Kotoda A，Akimoto T，Kato M，et al.Central venous stenosis among hemodialysis patients is often not associated with previous central venous catheters[J].ASAIO J，2011，57（5）： 439-443.

[7]顾钱峰，夏文评，陈俊波，等.经桡动脉或肱动脉CT血管成像诊断上肢动静脉血液透析内瘘血管狭窄 [J].中华放射学杂志，2013，47（4）： 373-374.

[8]张健，王仲朴，王玉柱.肿胀手综合征的中心静脉CTA表现[J].医学影像学杂志，2016，26（2）： 324-327.

[9]Kwon H，Choi JY，Ko HK，et al.Comparison of surgical and endovascular salvage procedures for juxta-anastomotic stenosis in autogenous wrist radiocephalic arteriovenous fistula[J].Ann Vasc Surg，2014，28（8）：1840-1846.

[10]de Graaf R，van Laanen J，Peppelenbosch N，et al.The value of intravascularultrasound in the treatmentofcentralvenous obstructions in hemodialysis patients[J].J Vasc Access，2016，17（Suppl 1）：S12-S15.

[11]Kang CH，Yang SB，Lee WH，et al.Comparison of Open-Cell Stent and Closed-Cell Stent for Treatment of Central Vein Stenosis or Occlusion in Hemodialysis Patients[J].Iran J Radiol，2016，13（4）：e37994.

[12]Quaretti P，Galli F，Moramarco LP，et al.Stent grafts provided superior primary patency for central venous stenosis treatment in comparison with angioplasty and bare metal stent：a retrospective single centerstudyon 70 hemodialysispatients [J].Vasc Endovascular Surg，2016，50（4）： 221-230.

[13]Yan Y，Sudheendra D，Dagli MS，et al.Effect of central venous angioplasty on hemodialysis access circuit flow：prospective study of 25 symptomatic patients[J].J Vasc Interv Radiol，2015，26（7）：984-991.

[14]Bakken AM，Protack CD，Saad WE，et al.Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients[J].J Vasc Surg，2007，45（4）：776-783.