张海全

摘 要：近年来，随着人们生活环境以及生活条件的变化，消化内科疾病的发病率日趋上升，成为威胁人们身心健康的重要因素，加强消化内科疾病的诊治成为临床内科医学工作者探讨的重要课题。

关键词：大内科；临床思维；消化内科；价值；重要性

引言

在长期的临床实践中，随着医学辅助诊治工具发展进程的不断推进，极大的促进了消化学科的进步，但临床思维的科学性仍是临床医师的基本素质和疾病诊治的核心内容。所谓临床思维，指临床医师在对疾病进行诊治过程中，对疾病现象所产生的分析、判断、调查、推理及综合等一系列的思维活动。消化内科疾病是内科疾病的一个较大的分支，其临床诊治中同样需要临床医师运用大内科临床思维来完善诊治程序和方案，以提高疾病诊治效果。

1 大内科存在价值与重要性

在经历重症急性呼吸综合征（SARS）事件后，我们更深刻地体会到大内科建设的必要性和重要性。由于SARS是一种新发现的传染性疾病，当时对其认识极为有限，病因和临床经过不明，病情凶险，进展快，危重患者较多，常规治疗效果不明显，更无有效的治疗方案可供借鉴，救治工作面临巨大困难。诊疗小组一方面依托医院的支持和条件，凭借大内科健全的建制，精心组织，充分调动人力、物力，全力救治；另一方面凭借大内科临床多学科协作的优势，以丰富的临床经验，尊重科学、事实求是的态度，不断摸索，精心制定治疗方案。在救治SARS的过程中，应用肾上腺糖皮质激素是一个非常重要的问题。按传统理论，对病因不明、病原体不明或大部分病毒感染来讲，不主张使用激素。然而临床实践表明，适时恰当使用激素对挽救危重SARS患者的生命起到了关键的作用。如何合理掌握激素的剂量、使用时机、及防止副作用的发生是对内科医生基础理论和基本技能的考验。另外，患者除有呼吸系统情况外，还出现了其他情况，如外周血白细胞明显降低，心、肝功能异常，合并糖尿病，合并感染等。由于发挥了大内科的综合作用，使上述问题得到及早关注，及早防范，及早治疗，这样的团结协作持续运作时间较长，直至渡过SARS感染高峰期，最终我们对SARS的治疗取得很大成功，至今尚未发现明显并发症。现已认识到，SARS不仅是呼吸系统疾病，它涉及多脏器损害，救治SARS不单纯是呼吸内科或传染病科的临床问题，它涉及多部门、多学科的调动与协作，证明了发挥大内科的整体作用是明智举措。

人是一个有机整体，某一症状可由不同系统、不同器官的疾病所致，同系统、同器官的疾病可产生不同的症状和体征，如甲状旁腺腺瘤引起的原发性甲状旁腺功能亢进症，可因高钙血症以疲乏、食欲减退、恶心、便秘等极具“普通”的症状就诊，也可因反复泌尿系结石和感染，或骨痛，或消化性溃疡等问题分别就诊于肾内科、风湿内科或消化内科，最后可能由内分泌内科检查确诊后转普通外科治疗。若能早期发现，及时救治，上述情况均可避免，这就要求内科医师具有扎实、全面的病理生理知识和鉴别诊断分析水平。现代医学科学的发展使学科越分越细，内科学属下的三级学科独立性越来越强，这是学科发展的必然趋势。内科领域广泛，专科发展迅速，观念日新月异，要想成为大内科专家较为困难，即使一名普通内科医生，也必须定期到专科轮训，才能不断更新概念，适应医学发展。其实大内科建设如能明确定位，与三级学科发展并不矛盾，尤其是在大型综合型教学医院。虽然具有标志性的临床特色来源于专科发展，但大内科各专科优势互补有益于促进学科建设。大内科培养有良好内科学基础的临床医生，向三级学科或普通内科输送人才，是学科建设和专科发展的基础。也许经过大内科严格培训的住院医生需要晚几年才能成为一名合格的专科医生，但大内科的系统训练将使他们终生受益。

2 大内科临床思维在消化疾病诊治中的应用

临床医师在消化疾病诊治中对大内科临床思维的应用必须具备两个基本条件：一是扎实的医学知识。随着现代医学模式的转变，扎实的医学知识，包括内科基础医学知識和临床医学知识，是疾病诊治进行逻辑推理和综合分析判断的基础；二是丰富的临床实践经验。临床医师要真正做到疾病诊治过程中有良好的分析判断能力、逻辑推理能及灵活的应付能力，必须具有丰富的临床实践经验。在具备基础知识和实践经验的前提下，合理运用大内科临床思维进行消化疾病的诊治，它主要包括诊察、分析判断—初步诊断—鉴别诊断—选择可能性最大的诊治假说—验证健硕—最后诊断等基本环节，具体分析如下：

2.1临床资料的深入分析

临床资料是疾病诊治线索的主要来源，主要包括患者的主观感受和临床客观指标检查所见，这就要求临床医师在疾病诊治过程中应加强与患者的接触、沟通和交流，采用病史询问、体格检查、实验室及辅助检查等方法对患者的临床资料进行充分收集后，通过发现、动态比较、客观分析等过程有目的的筛选最具诊断价值的信息，再根据循证医学的原则进行深入分析和客观评价，作出合理的判断和解释。

2.2从纷繁复杂的临床表现中抓住重点表现进行初步诊治

消化内科疾病的诊断是一门复杂的科学，临床实践中遇到的消化内科病种角度，且患者病情变化多端，同一种疾病可以有多种不同表现。如何在纷繁复杂的表现中抓住重点表现，即表现明显的、持续存在的、客观的、有规律变化的、可复查得到的表现作出合理的临床诊断是大内科临床思维应用的关键点，所以这就要求临床医师应加深对消化内科各病种的概念的认识，提高对病例临床表现的的综合分析能力，从纷繁复杂的临床表现中抓住重点表现进行初步诊治，为疾病的诊治提供更重要的依据。

2.3从纷繁复杂的临床表现中抓住重点表现进行鉴别诊治

消化内科疾病的部分病种存在相似的临床表现，临床诊治过程中需临床医师从相类似的临床表现中，分析产生这些症状的病理生理基础，同时根据自己的知识和临床经验，把得到的资料同已知有关疾病表现进行对比分析，通过对疾病不同病因病机的分析，提出可能的几种假说，进一步对患者发病详情和相关因素进行综合分析，获取尽可能多的资料，通过整理综合，分清主次，探求疾病的本质，深入理解其发病机制和内在联系，抓住重点表现进行鉴别诊治。

2.4综合分析并选择可能性最大的诊治假说

通过鉴别诊断排除存在相似临床表现的疾病后，临床医师需在剩余的目标范围内，综合分析，选择可能性最大的诊治假说，这就要求临床医师通过正确的临床思维，对患者各方面情况和鉴别诊断情况进行综合考虑和动态观察后，做出最终的诊治判断假说。

2.5验证假说，明确诊断

在得出最终的诊治判断假说后，临床医师需对取得的患者临床重点表现、体征、实验结果的资料进行深入分析、综合评比，并采用复查等方法进行最终诊治判断假说的验证，从逻辑思维的角度对诊断假说的形成进行检验，从而明确诊断，减少误诊。

结束语

综上所述，临床思维是决定临床诊断效率的关键，在消化疾病的诊治中，通过大内科思维特点的分析，重视诊察、分析判断—初步诊断—鉴别诊断—选择可能性最大的诊治假说—验证健硕—最后诊断等基本环节每一临床思维的合理运用，能有效提高消化内科疾病的诊断效率，减少误诊率，提高疾病临床治疗效果。

参考文献

[1]刘又宁.大内科观乃良医之根[J].医学研究生学报，2014，27（06）：561-563.

[2]龚桂姿.PDCA循环法在大内科护生带教中的应用[J].当代护士（中旬刊），2013（09）：153-155.