刘 洋，李广梅，冯志强

ST段抬高型心肌梗死(ST_segment elevation myocardial infarction，STEMI)作为临床急危重症，在理想的时间窗内进行梗死相关血管的再通是治疗STEMI患者的重要方法[1，2]。急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)作为治疗STEMI患者的主要手段之一，但在术中发生无复流时容易引起心肌再灌注的减少，不利于患者心脏功能的恢复[3，4]。替格瑞洛是常见的选择性P2Y12受体拮抗剂之一，其对二磷酸腺苷诱导的血小板聚集具有较强的非竞争性拮抗效果[5]。其次，替罗非班作为临床中常见性的血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂之一，其在行PCI治疗的STEMI患者中具有良好的临床疗效，能改善冠状动脉血流，增加心肌再灌注，有助于提高预后效果[6]。既往研究报道指出[7]，相比氯吡格雷，替格瑞洛可明显减少脑卒中、心肌梗死及各种心血管死亡等的发生率。但目前，有关替罗非班联合替格瑞洛对治疗STEMI患者疗效影响的研究报道较少。为此，本研究将本院100例行PCI 治疗的STEMI患者作为研究对象，探讨替罗非班联合替格瑞洛对STEMI患者行PCI术后TIMI分级、心肌灌注及主要心脏不良事件发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:将本院2013年1月至2016年12月100例行PCI 治疗的STEMI患者作为研究对象，Killip分级为Ⅰ～Ⅱ级。按照治疗方式的不同，将100例患者分为对照组(n=50)给予替格瑞洛治疗，观察组(n=50)给予替罗非班联合替格瑞洛治疗。纳入标准：(1)符合STEMI的诊断标准；(2)伴有急诊PCI指证；(3)行冠状动脉造影检查，梗死相关血管TIMI血流分级为0级。排除标准：(1)替罗非班或替格瑞洛禁忌的患者；(2)患者年龄超过80岁；(3)Killip分级为III～IV级；(4)既往有心肌梗死病史、心源性休克的患者；(5)伴有二尖瓣乳头肌功能不全、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂等心肌梗死机械并发症的患者；(6)既往行冠状动脉旁路移植术；(7)发病前给予华法林，或PCI术前已进行溶栓治疗的患者；(8)伴有严重感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、支气管哮喘、肺心病、精神性疾病等患者。本次研究内容已通过本院医学伦理委员会批准，且均自愿签署知情同意书。

1.2 方法：

1.2.1 给药方法：(1)对照组给予负荷剂量替格瑞洛180mg(购自阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130020)，口服阿司匹林300mg，同时给予他汀类、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂、质子泵抑制剂、β受体阻滞剂等药物。PCI术后给予阿司匹林维持剂量为100mg，1次，而替格瑞洛剂量为90mg，2次。(2)观察组患者在对照组患者治疗基础上，给予替罗非班进行联合治疗(购自杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20060265)。初次负荷剂量为0.4μg/(min·kg)进行静脉输注，以相同的负荷剂量进行静脉泵入直至术后1d为止。

1.2.2 PCI方法：桡动脉或股动脉穿刺路径，鞘管使用肝素3000IU，行冠状动脉造影，记录两组梗死相关血管的情况。冠状动脉造影前与PCI前均给予肝素100IU/kg，每隔1h加用肝素1000IU，导管抽吸后或导丝经病变后，通过球囊对病变位置进行扩张。按病变血管直径：支架=1：1.1的比例植入支架，PCI术中记录两组有无复流及TIMI分级3级的例数等情况，术后90min描记心电图，并记录两组患者ST段回落>75%的例数。术后2h(替罗非班停用后2h)使用低分子肝素维持抗凝5～7d。

1.3 观察指标及术后随访：(1)PCI相关资料：记录两组患者TIMI分级3级比例、术后ST段回落高于75%的比例及无复流的发生率；(2)主要心脏不良事件：统计两组患者术后30天内发生死亡、心肌梗死和靶病变血运重建的发生率；(3)术后随访：术后3个月对两组患者进行心脏彩超复查，记录患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期末径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)的水平。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较：两组患者在性别比、年龄、合并心血管危险因素、Killip分级、冠状动脉病变数量、梗死相关血管、LVEF及LVEDD等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者PCI相关资料比较：观察组TIMI分级3级比例与术后ST段回落高于75%的比例均明显高于对照组(均P<0.05)，且无复流发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组术后随访情况比较：观察组术后3个月LVEF明显高于对照组(P<0.05)，LVEDD低于对照组(P<0.05)，且两组主要心脏不良事件比较，差异无统计学意义(P>0.05)，同时两组患者均未发生心血管相关死亡，见表3。

表1 两组患者临床基线资料比较

表2 两组患者PCI相关资料比较[例(%)]

注：与对照组比较*P<0.05

表3 两组术后随访情况比较

注：与对照组比较*P<0.05

3 讨论

STEMI患者梗死相关血管血栓负荷加重，血栓脱落引起远端血管栓塞、痉挛的情况发生，导致慢血流甚至无复流，对患者的预后情况极为不利[8，9]。此外，血小板激活而释放的血管活性物质可引起微循环功能异常，造成心肌细胞的再灌注困难[10]。通过导管抽吸可利用机械的方式改善血栓负荷，减轻无复流的发生率，进而有助于提高心肌再灌注，对患者预后情况的改善具有重要的意义。

由于急诊PCI术前的准备时间较为有限，给予抗血小板药物要求短时间内奏效，而替罗非班作为血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂之一，具有选择性高、短效且迅速奏效等特点，进行静脉输注后5min其对血小板聚集抑制率约为94%[11]。此外，替罗非班能够有效改善心肌细胞再灌注，改善心肌损伤，对心脏功能起到显著的保护效果[12]。而替格瑞洛无需利用肝脏代谢进行激活，可在P2Y12受体中直接起到显著的作用，能够短时间内高效阻滞二磷酸腺苷介导的血小板聚集，具有较高的有效性，且不需受肝脏CYP2C19基因多态性的限制[13]。替格瑞洛服用30min后，其血小板聚集抑制率与口服氯吡格雷600mg后2h的血小板聚集抑制率较为接近[电阻抗法(IPA)][14]。此外，替格瑞洛能够有效减轻因血小板聚集而损伤心肌细胞与血管内皮。既往研究报道指出[15]，相比氯吡格雷，替格瑞洛对治疗STEMI患者心肌梗死的二级复合终点、心血管死亡及动脉血栓事件的发生率显著减少，具有较好的治疗效果。虽替罗非班的临床使用并不在“指南”的推荐范围，但近年来已有诸多研究表明，替罗非班应用于行PCI治疗的STEMI患者具有良好的安全性及较高的临床疗效[16，17]。并且，本研究发现，观察组患者术后3个月主要心脏不良事件发生率明显低于对照组，同时两组患者均未发生心血管相关死亡。结果提示，替罗非班联合替格瑞洛能够明显减轻主要心脏不良事件的发生率，包括心肌梗死和靶病变血运重建的发生率，短期内并无心血管相关死亡，有助于改善患者预后情况。

综上所述，替罗非班联合替格瑞洛可有效改善行PCI治疗的STEMI患者心肌再灌注，有助于保护患者心脏功能，降低无复流发生率，能够明显减轻主要心脏不良事件的发生率。但由于本文研究时间较短，对替罗非班联合替格瑞洛远期疗效及安全性的影响，今后仍需进一步探讨。

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