伍家发，刘祖定，刘中宁，杨鸿，刘滨洋

（桂林市第二人民医院普外科，广西 桂林 541001）

直肠癌受家族遗传因素、高脂肪饮食、直肠息肉、慢性炎症刺激等因素的影响。作为消化道常见恶性肿瘤之一，由于其顽固性较难被治愈。直肠作为人体的重要器官，恶性病变常可导致直肠器官的结构和功能破坏，并癌细胞的转移，对患者的生命健康带来十分严重的危害。手术治疗是根治该疾病的主要方法，而传统开放性手术治疗中，对盆腔神经功能的破坏，也一度成为治疗的难题［1］。无论男女患者，一旦经过手术，对其保留盆腔神经功能的手术治疗，都需要在治疗前进行充分评估。李霆等[2]理论认为直肠癌作为消化道恶性肿瘤，在手术治疗上，在保证效果的同时，能够进行微创技术提高患者术后生存质量[3]。近年来，以保留术后盆腔功能神经为靶标通过以仪器和操作技艺提升，实施以保留盆腔神经功能。以腹腔镜直肠癌根治术技术为后盾直肠癌治疗领域内的相关热点研究，并取得了一定的进展，本文就具体研究成果综述如下。

1 保留盆腔神经的直肠癌根治术的现状

1983年日本学者土屋周二的研究中［4］衍生了盆腔自主神经保护（PANP）的手术观来，患者术后排尿和性功能障碍的发生率明显降低，而手术根治的效果，也突出表现在对泌尿系统和性功能等关联性治疗结合的手术方案。但规范的PANP手术在我国还没有完全开展,人们对于PANP的手术方式、适应证还有一些争议[5]。腹腔镜下治疗中青年男性中低位直肠癌可在根治的基础上实施PANP手术,降低对患者性功能和排尿功能的影响[6]。一旦术中，对盆腔神经功能进行破坏，出现吻合口瘘3例、局部复发5例、远处转移8例（肝转移5例、肺转移3例）、死亡6例、排尿功能障碍等系列并发症[7]。

2 直肠癌手术治疗保留盆腔神经的操作要领

直肠后方及侧方的手术操作平面在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间靠近直肠固有筋膜一侧，在直肠前方的手术操作应注意保护直肠2点及10点位置的泌尿生殖神经血管束及Denonvillers筋膜内的神经交通支[8]。

从操作要点来讲，显露肠系膜下神经丛与切断肠系膜下动脉、对骶前间隙隧道进行分离、保护精囊腺成为解剖分离和保护盆腔自主神经的主要操作技术和要领[9]。游离肠系膜下动脉时，应将动脉双侧可见的神经束尽量推向后腹壁，注意避免切开腹主动脉前筋膜，距肠系膜下动脉2 cm离断以免损伤神经。盆底深部直肠侧方的盆腔神经丛纤维和靠近Denonvilliers筋膜的血管神经束这两个部位也是容易受损伤的关键点，在游离直肠侧壁及前壁时，可在Denonvilliers筋膜后方、直肠固有筋膜前方进行，紧贴直肠系膜锐性离断，保护由盆腔神经丛发出的支配其他器官的分支[10]。

3 保留直肠癌盆腔功能神经的研究治疗进展

3.1 对泌尿和性功能的影响 腹腔镜下PANP手术以减少复发率为前提，有保护性功能为根治术选定保护方案，以择优开腹手术为辅助治疗方术[11]。腹腔镜的微创治疗手段，对保留盆腔自主神经功能、男性正常排和性功能积极作用显著，有效减少对患者泌尿和性功能的影响[12-13]。保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术的临床效果效果还突出显示为对术后下尿路梗阻恢复[14]。从远期生活质量来讲，对患者的生活质量有着直接的提高[15-16]。保留盆腔自主神经的直肠癌TME术对于老年男性患者而言，避免了癌植风险和复发风险，,且避免了多次手术对患者性功能和泌尿功能造成的损伤[17]。

3.2 对直肠系膜及盆腔神经的影响 腹腔镜直肠癌根治术在术中能够精准切除直肠系膜，并达到安全保护患者盆腔神经的治疗效果[18]。低位直肠癌应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可有效降低局部复发率和提高生存率,并能较好保留直肠癌患者术后的排尿和性功能,是有效、安全的理想术式[19]。

Dixon创立经腹直肠前切除术，确保手术治疗后腹直肠关联的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌的无创性操作，保留了肛门生理位置及功能，有效地提高了患者的术后生活质量、盆腔多脏器整块切除、直肠癌切除乙状结肠肛管吻合术、结肠贮袋肛管吻合术等手术方法[20]。

3.3 对前列腺的影响 罗文君等[21]的研究中，筛选2014年7月～2015年7月治疗的直肠癌患者共72例，术后，研究组（腹腔镜）前列腺功能评分（11.0±2.3）分、手术时间（136.0±25.4）min、下床活动时间（60.0±7.6）h均优于对照组（开腹手术）（16.0±1.6）分、（145.0±22.3）min、（72.0±5.8）h（P＜0.05）。得出在直肠癌患者治疗中，对其行腹腔镜下保留盆腔自主神经直肠癌根治术和开腹手术展开治疗，效果良好，而腹腔镜手术可明显改善患者的前列腺功能。

综上所述，保留盆腔自主神经根治性直肠前切除术并不增加手术时间，且术中出血和术后复发较传统开放式手术低。在术后肠功能恢复时间、术后排尿功能障碍、术后性功能障碍均与传统根治性直肠前切除术具有优越性[22]。在已有的相关报告中显示，保留盆腔自主神经根治性直肠前切除术联合直肠系膜切除术、盆腔多脏器整块切除、直肠癌切除乙状结肠肛管吻合术、结肠贮袋肛管吻合术等的治疗方法，也取得了一定的疗效，并在临床实践中得到了充分的检验。

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