术中压疮的护理研究及预防进展

2018-04-17李玲

当代医学 2018年9期

李玲

（广西柳州鹿寨县人民医院外科护理部，广西柳州 545600）

手术压疮是因手术时患者的体位无法改变引起受压部位血液循环障碍，导致局部缺血、缺氧而引起软组织溃烂和坏死的并发症。有研究报道，综合性医院住院患者中，发生压疮的比例为3%～14%，其中与手术相关的占23%，可见手术患者极易发生压疮[1]。有研究报道，术中压疮的发生率差异较大，范围在4.7%～66.0%[2]。其发生原因、发生机制及特征、评估方法及护理措施等均有一定的特点，本文就此作一综述。

1 术中压疮的发生机制

与术中压疮有关的直接因素包括力学因素、皮肤抵抗力改变、再灌注损伤等。

1.1 力学因素目前认为与压疮有关的力学因素包括压力、剪切力和摩擦力，其中压力是主要因素，尤其是垂直压力。剪切力是导致术中压疮的第2危险因素，它是由摩擦力和压力叠加而成。剪切力与摩擦力是术中由于体位固定或不合理的移动会使患者机体与手术床、床单等接触而产生，两者可致皮肤角质层和深部组织损伤。当皮肤组织受到2.7 kPa（20 mmHg）的压力下持续超2 h即可引起不可逆损伤[3]。剪切力是引起压疮的第2危险因素，其比垂直方向压力危险性更大，它由摩擦力和压力相叠加而成，与体位关系密切。

1.2 皮肤抵抗力改变手术过程中，由于出汗、体液等会引起皮肤潮湿等因素会导致皮肤浸渍、松软，降低皮肤的抵抗力，使皮肤角质层屏障功能减弱。同时使皮肤更易受压和摩擦。全身营养障碍可引起皮肤干燥、弹性降低也易引起压疮[4]。

1.3 再灌注损伤术中受压部位会短暂缺血缺氧，术后则迅速充血，引起受压组织再灌注损伤，这种损伤机制可能是氧自由基大量释放引起。术中体腔暴露时间过长，输入低温液体过多，使外周血运不佳，引起受压部位血供减少而增加压疮的风险。

2 术中压疮发生的危险因素

术中压疮存在多种影响因素，如年龄、体质量、心理等。

2.1 患者自身因素 ①年龄。随着年龄的增长，皮肤的弹性也随着降低。据报道，＞70岁的手术患者较其他年龄患者更易压疮，其术后发生压疮的风险是70岁以下患者的3倍[5]。其原因与老年人群皮肤松弛，水分少，弹性差，组织修复能力降低等因素有关。②体质量。有研究认为体质量较轻或过度肥胖者均比正常体质量者更易发生压疮。若患者体质量低于38 kg时，皮下无脂肪组织保护，一旦受压则极易形成压疮[6]。过度肥胖的患者因其所受垂直压力较大，受压部位的垂直压力也增大，因此增加了压疮和组织拉伤的风险[7]。③心理因素。霍春颖等[8]对压疮的危险因素进行评估发现，患者的精神心理因素、环境温度等可能会引起淋巴管阻塞，无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤，从而促进压疮的发生，且认为压疮发生风险与患者的意识障碍程度呈正相关。④疾病因素。压疮是因氧供不足、反应性充血延迟及血流闭塞加快等原因所致。温友红等[9]研究发现，糖尿病、恶性肿瘤、血容量不足、贫血、低蛋白血症、心血管疾病、瘫痪、肾功能衰竭、脊椎损伤等手术患者极易发生压疮。

2.2 手术相关因素 ①麻醉。手术过程中麻醉药可使皮肤组织松弛，动脉血压降低，从而使受压组织血供不足而缺血坏死。全麻后，患者肌肉松弛，生理反应变差，神经、血管虽有一定的代偿能力，但仍不能抵消所受压力和牵拉力的影响，易引起损伤。②手术时间。手术时间越长，受压组织缺血、皮肤温度降低持续时间越长，损伤可能性越大。石梅春等[10]研究指出，手术时间超2.5 h是压疮发生的临界值，且随时间延长，压疮发生率越高。③手术类型。不同的手术类型，患者手术体位及手术时间不尽相同。常见的手术类型有脊柱手术、心脏、血管、肝脏、神经外科开颅手术等。有研究报道，全科手术的压疮的发病率为9.5%，骨科大手术为11.82%，心脏直视手术17.3%，肝移植手术为18.3%[11]。④温度。体度过高过低均会增加压疮的发生风险。体温过高，会增加机体的代谢率，增加组织的需氧量；体温过低会影响机体外周血流灌注，致使受压部位血供不足。研究表明，体温每升高1℃，组织所需氧量会增加1/10[12]。若术中组织持续处于缺血缺氧状态，加之体温升高会明显增加机体的代谢需求，则会明显增加压疮的发生风险。⑤手术体位。手术体位与好发部位关系密切。侧卧体位压疮发生率较平卧位高，而俯卧位压疮率较侧卧位高。截石位手术体位常发生在骶尾部，俯卧位患者常发生在胸骨和颏部，平卧位常发生在骶部和足跟[13]。⑥手术支具的使用。手术操作常需一些辅助工具以便顺利完成手术。如体位架过硬、约束带过紧影响手术体位的摆放，则可能会使受压组织缺血缺氧，诱发压疮[14]。

3 术中压疮发生的特点

3.1 发生时间术后6 d内是压疮的易发时间，尤其是术后1～3 d更常见。

3.2 早期症状压疮发生早期主要表现为受压部位有红斑症，且很快转为淤斑，晚期受压部位皮肤会出现水泡或皮肤脱落。

3.3 典型症状先出现肌肉和皮下组织损伤，随后是真皮和表皮层损伤，这是术中压疮的典型特征，主要发生在骨隆突处，常常在术后1～5 d表现明显，一般在术后回访时发现。

4 术中压疮风险因素评估表

应用有效的压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客观评估是压疮预防最关键性的一步。目前，临床上常用的有Braden评估表、Waterlow评估表和Norton评估表。这些评估表均存在一定的不足。目前国内外使用广泛的Braden评估表，它虽能较好的预测压疮高危人群的压疮发生风险，但无法掌握术中关键因素，不宜用于手术患者。Waterlow量表涉及内容较多，难以在临床推广，仅适用于监护病房。Norton评估表主要用于老年人。上述量表均不能有效预测手术患者压疮风险，因此探索一种专门针对手术患者压疮风险的量表显得格外重要，以便于在评估压疮风险时，也能对手术患者采取相应的预防措施。

5 术中压疮的预防与护理

5.1 心理护理术前1 d访视患者，与其沟通，掌握其存在的心理问题，并针对性进行心理疏导，安慰和鼓励患者，减轻其焦虑、抑郁等不良情绪，确保其能以良好心理状态配合手术。

5.2 术前评估术前对患者皮肤情况进行记录，包括营养情况、皮肤感觉、潮湿、活动力、手术部位和体位、麻醉方式、预计手术时间、手术方式、是否输血等[22]，评估可能引起压疮的危险因素，根据危险程度有针对性的制定护理措施，以避免医疗护理纠纷。

5.3 体位护理根据人体力学原理合理摆放手术体位，摆放时动作要轻柔，确保呼吸、循环系统功能良好，禁止粗暴动作以减少不必要损伤；约束带应加衬垫，松紧不宜过紧或过松。在不影响手术的情况下，每2 h进行体位调整，以减轻受压部位压力，缩短受压时间，并告知术者注意操作姿势，避免局部组织受压过度而损伤[15]。

5.4 选用合适的体位垫体位垫主要有海绵垫、泡沫垫、胶冻垫等，不同手术类型、手术时间及手术床选用合适的体位垫，以利于减少术中产生的压力和剪切力，专用减压床垫可分散受压部位的压力，从而减少术中压疮的发生。

5.5 主要受压部位贴压疮贴部分患者手术时间较长，用水胶体敷料(如多爱肤、康惠尔等)粘贴受压部位可起到缓冲压力的作用；用液体敷料皮肤护理液涂抹皮肤可改善皮肤微循环，提高局部皮肤抵抗力。有研究采用美皮康敷料粘贴受压部位，有效的降低了压疮的发生率[16]。秦红云等[17]术中在患者受压部位以安普贴敷料粘贴可减少受压部位压疮的发生。刘连珍等[18]用3 M透明敷贴联合新型抗压凝胶垫预防术中压疮，发现这种方法可有效的保护皮肤，减少压疮的发生风险。

5.6 保持皮肤干燥保持受压部位皮肤干燥，能一定程度提高皮肤弹性，增强皮肤的抗摩擦能力。消毒皮肤时不宜过多使用消毒液，避免消毒液浸湿床单。手术室内保持适宜的温度，避免温度过高使患者出汗。对留置尿管患者需观察是否存在漏尿现象，以避免尿液浸湿床单。

5.7 术中注意保暖术中合适的室温和湿度，一般维持在22～25℃，湿度控制在40%～60%。术中可用棉被、保温毯等以维持患者体温，术中注意保暖。有研究报道，不同的体温的患者压疮发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）[19]。

5.8 术中、术后的观察及护理手术过程中，密切观察患者的情况，及时发现压疮的危险因素并处理。手术后仔细检查患者受压皮肤是否存在潮红、水泡等情况，同时按照交接班流程将患者交给病房护士，给予针对性的治疗和护理。手术护士术后访视以了解压疮转归情况，并进行记录改进护理方案。

5.9 加强专科培训研究表明，手术时间＞2.5 h是压疮发生的临界[20]，故对手术医生及护士进行专业培训，努力提高手术操作技能及护理技能，缩短手术时间，制定压疮的预防方案并严格执行，尽可能降低术中压疮的发生风险。

6 结论

术中压疮的发生是多种因素共同作用的结果，其机制复杂，这给手术室护理工作增加了难度，且术中压疮发生率还是对手术室护理质量评价的一个参考指标。故手术室护理人员对术中压疮发生的危险因素充分了解，可提高其对压疮危险的评估能力，从而针对性的制定护理措施，这对预防术中压疮的发生起着重要作用。目前已有许多有关压疮的预防措施，且具有良好的效果，但对术中压疮评估量表尚未有统一的标准，目前常用的压疮危险评估量表对手术压疮风险评估效果不佳，故寻找一种专门针对手术压疮危险的评估量表是很重要的，这对缓解患者痛苦，改善其预后有积极的意义。

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