范志松 ，邢栋 ，左静 ，王龙 ，齐永霞 ，李瑞晓 ，吕冬婕 ，

（1.河北医科大学第四医院 肿瘤内科，河北 石家庄 050011；2.河北省人民医院 骨一科，河北 石家庄 050051；3.河北省定州市人民医院 肿瘤科，河北 定州 073000；4.河北省邢台市隆尧县医院 胸外肿瘤科，河北 邢台 055350；5.河北医科大学第四医院 放五科，河北 石家庄 050011）

胃癌为我国最常见恶性肿瘤之一，居我国肿瘤发病谱第2位、肿瘤死因谱第3位。2010年我国胃癌发生率为30.77/10万，占全部恶性肿瘤发病13.08%[1]。胃癌常见的转移部位为淋巴结、肝脏、腹膜及肺，而胃癌骨转移发生率较低。目前我国关于胃癌骨转移研究报道较少。本研究回顾性分析了139例胃癌骨转移患者的临床病理特点及预后影响因素，并对国内外胃癌骨转移研究相关文献进行了复习。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2005年5月18日-2015年10月15日于河北医科大学第四医院、河北省人民医院、定州市人民医院及隆尧县医院收治的胃癌骨转移患者139例。其中，男性113例、女性26例；年龄32～79岁，中位年龄62岁。所有患者均经过胃镜活检或术后病理确诊为胃癌，并经过X射线、CT、单光子发射电子计算机断层扫描(emission computed tomography，ECT)及MRI或正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography，PET-CT)检查证实存在骨转移。

1.2　随访

通过定期门诊或住院复查、电话或信件进行随访。院外期间每3个月随访1次，随访终点为死亡，随访截止时间为2016年2月15日。随访时间3～71个月，中位随防时间39个月。

1.3　统计学方法

数据分析采用SPSS 21统计软件，采用Kaplan-Meier法计算生存率，采用Cox比例风险模型进行单因素预后分析，将单因素分析有统计学意义的进行多因素分析，最终确立影响生存预后的独立影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　胃癌患者骨转移的特点及治疗情况

139例患者中15例（10.1%）为同时性骨转移，即胃癌确诊同时发现存在骨转移，124例（89.9%）为异时性骨转移，即骨转移发生于确诊胃癌后的任何时间。95.7%（133例）患者为内脏转移同时伴有骨转移，4.3%（6例）为单独骨转移而不伴有其他部位转移。常见的骨转移部位为脊柱，其中胸椎和腰椎转移占到90.6%(126例)，骨盆转移占36.7%（51例）,肋骨转移占25.2%（35例），其他偶见转移部位包括股骨、肱骨等。随着TNM分期的升高，胃癌患者骨转移的发生率逐渐增多，按照第7版美国癌症联合委员会分期对患者行病理TNM分期。其中，Ⅰ期12例(8.6%)，Ⅱ期21例(15.1%)，Ⅲ期42例(30.2%)，Ⅳ期64例(46.0%)。10.8%（15例）为Her-2阳性，55.4%（77例）为Her-2阴性，33.8%（47例）为Her-2表达情况不详。

139例胃癌骨转移患者中81例（58.3%）在发现骨转移后行姑息性化疗，91例（65.5%）行双膦酸盐治疗，17例（12.2%）接受骨转移灶放疗，8例（5.8%）行骨科手术治疗，48例（34.5%）发现骨转移后未接受任何治疗。

本研究中69例（49.6%）患者曾行根治性手术治疗，接受胃癌根治性手术患者确诊骨转移平均时间为术后29个月，接受姑息性治疗患者确诊骨转移平均时间为确诊胃癌后6个月。

2.2　影响胃癌骨转移患者生存期的因素

139例患者中位生存时间15.1个月，确诊骨转移后患者中位生存时间为5.7个月。同时性骨转移患者中位生存期6.1个月，异时性骨转移患者中位生存期17.9个月。单因素分析显示TNM分期、骨转移后ECOG评分、同时或异时性骨转移、骨转移后是否化疗及双膦酸盐治疗影响胃癌患者总生存期（P＜0.05），而患者年龄、骨转移后ECOG评分、骨转移后是否化疗以及双膦酸盐治疗影响胃癌患者骨转移后生存时间（P＜0.05）（见表1、2）。对影响胃癌骨转移患者预后单因素变量进行COX多因素回归分析，结果显示：TNM分期、同时性或异时性骨转移、是否化疗及是否双膦酸盐治疗是影响胃癌患者总生存期的独立预后因素（P＜0.05）（见表3），而骨转移后是否接受化疗是影响患者骨转移后生存期的独立预后因素（见表4和附图）。

表1　胃癌骨转移患者总生存期单因素分析参数

表2　胃癌骨转移患者骨转移后生存期单因素分析参数

表3　胃癌骨转移患者总生存时间的Cox多因素回归分析

表4　胃癌患者骨转移后生存时间的Cox多因素回归分析

附图　骨转移后化疗对患者生存时间的影响

3　讨论

胃癌骨转移主要为溶骨性转移，其次为混合性，成骨性转移所占比例最少[3，6]。国外研究显示胃癌骨转移发生率约为0.9%～10.0%，我国胃癌患者骨转移发生率约为2.7%～14.2%，约28.0%～37.5%在确诊胃癌时即发现存在骨转移[2-6]。胃癌骨转移患者男女比例约为3∶1，发病平均年龄多＜60岁，年龄轻为胃癌患者发生骨转移的独立预测因子，并为患者预后不良因素之一[2-5]。随着肿瘤TNM分期的升高，胃癌患者骨转移的发生率逐渐增多[5，9]。而随着肿瘤浸润深度的增加，胃癌患者发生骨转移的时间逐渐缩短。肿瘤浸润深度为T1和T2的患者发生骨转移的中位时间分别为65个月和22个月，T3和T4患者发生骨转移的时间中位分别为9个月和6个月[3]。

低分化腺癌是进展期胃癌骨转移的危险因素，发生骨转移患者胃癌病理类型约60.8%～83.0%为低分化腺癌，其次为印戒细胞癌（27.85%）[2，4-5]。根据国外研究，骨转移患者胃癌病理Lauren分型中38.9%为肠型,33.7%为弥漫型，27.4%为混合型和未分化型，而我国研究显示发生骨转移患者的病理类型主要为弥漫型胃癌（55.7%），其次为肠型（29.9%）和混合型胃癌（14.4%）[3，6]。在确诊骨转移时分别有40.0%、31.3%、31.8%和12.4%的胃癌患者出现乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、癌胚抗原及血清钙的升高[2，6]。KIM等[4]认为年龄＜65岁、组织学类型为印戒细胞癌或者为低分化腺癌伴有印戒细胞癌成分、肿瘤组织占据＞2/3胃组织、伴有胸膜转移、伴有腹膜转移及血小板＜100×103/L或碱性磷酸酶升高为转移（或复发）性胃癌患者初诊时伴有骨转移的预示因素。

胃癌患者骨转移最常见部位为脊柱，其中胸椎和腰椎等脊柱转移占到86%～95%，骨盆转移约占29%～53%,肋骨转移约占50%[2，6]。20.6%～31.4%患者为单独骨转移，而不伴有其他部位转移[2-5]。胃癌根治术后患者发生骨转移约87%发生在术后2年内，术后到确诊骨转移平均时间为14～16个月，而未手术的晚期胃癌从诊断胃癌到发现骨转移的平均时间为8个月[2-4]。骨转移是胃癌患者预后不良因素之一，发生骨转移后患者中位生存期仅为5～6个月，化疗可延长骨转移患者的生存时间[2，4，12]。骨转移后接受姑息化疗患者中位生存期为7个月，接受最佳支持治疗患者中位生存期为3.1个月，接受唑来膦酸治疗患者中位生存期为10.1个月[2]。KIM等[4]研究发现同时性骨转移患者接受化疗后生存期(6.9个月)较未接受化疗患者明显延长(2.1个月)。无论ECOG评分或者化疗疗效如何，胃癌骨转移患者均可从化疗中获得生存获益，延长生存时间[4，12]。

目前我国关于胃癌骨转移患者预后的研究很少。张辉等[8]发现胃癌骨转移患者1、2及3年生存率分别为9.1%、3.0%和1.5%。钟华强等[6]研究发现胃癌骨转移患者中位生存期为6.3个月，1年生存率为23.7%，其中合并其他部位转移、ECOG评分和化疗是影响胃癌骨转移患者生存的独立因素。笔者的研究显示，胃癌骨转移患者中约有10.1%为胃癌确诊时发现骨转移，仅有4.3%为单独骨转移而不伴有其他部位转移，常见的骨转移部位为脊柱，骨盆转移和肋骨。在确诊骨转移后胃癌患者生存期缩短，中位生存时间仅为5.7个月，且异时性骨转移患者生存期长于同时性骨转移患者，说明骨转移多发生于胃癌病程晚期，一旦发生骨转移，提示患者预后差，化疗可延长患者骨转移后的生存时间。由于胃癌骨转移的发生率较低，因此全身骨显像不作为胃癌患者常规复查项目，且受限于经济条件，患者出现骨转移症状后也很少及时就诊，导致很多患者诊治延误。此外，骨转移多发生于胃癌晚期，常合并多脏器转移，因此确诊骨转移后患者治疗耐受性和治疗意愿降低，也可能是导致胃癌骨转移患者预后不佳的因素。

胃癌骨转移的发病率较低，常不为临床医生所重视，国内外有关胃癌骨转移的大型研究亦较少。对于分期较晚的低分化腺癌患者，当伴有血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶和癌胚抗原升高时，应注意筛查患者是否出现骨转移。由于化疗能延长患者的生存时间，故对于胃癌骨转移患者应采取积极的治疗措施。总之，胃癌骨转移患者预后差，应受到临床医生的足够重视，并采取积极的治疗措施延长患者生存期。

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