高继康　梅旭峰　沈军　庄国华　张云龙

约80%的尿毒症患者存在或轻或重的心血管系统并发症，这也是慢性肾脏病患者进展到尿毒症期的首位病死原因[1]。目前临床对维持性血液透析尿毒症患者的心脏结构和功能改变研究集中在左心室，发现患者会出现左心室离心性肥厚[1]，而对右心室的研究较少。基于此，本研究采用组织多普勒技术测定维持性血液透析尿毒症患者的右心室壁局部心肌运动参数，分析其与左心室功能指标的关系，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象选取2014年6月至2015年11月在本院行维持性血液透析的尿毒症患者135例（血液透析组），慢性肾脏病病程1～30（12.69±6.50）年，血液透析1～120（33.12±33.09）个月；均无慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、血液系统疾病等病史，常规心电图检查均排除心肌梗死及心房颤动等严重心律失常。另选取同期在本院体检的正常成人41例（正常对照组），排除有高血压、肺源性心脏病、慢性肾脏病、糖尿病等病史者，常规心电图检查均排除心肌缺血与心律失常。两组受检者性别、年龄、舒张压、心率、BMI等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1　两组受检者性别、年龄、舒张压、心率、BMI等比较

1.2方法

1.2.1超声心动图检查应用PHILIP IE 33型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1型探头，探头频率1～3MHz。患者取左侧卧位，显示心尖四腔切面、心尖左心室二腔切面，用双平面法检测左心室功能，包括左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室心输出量（LVCO）、左心室每搏输出量（LVSV）、左心室射血分数（LVEF）。高帧频条件下动态存储心尖四腔切面、右心室二腔切面的3个心动周期组织速度图。所有存储图像用光盘导出，以备脱机分析。启动TDI模式，检测二尖瓣环侧壁的舒张早期速度（MVe）、二尖瓣环舒张晚期（心房收缩期）速度（MVa）、二尖瓣环舒张早晚期速度比（MVe/Va）。

1.2.2脱机分析打开QLAB8.1软件，显示心尖四腔和右心室二腔组织多普勒图，进入SQ插件，利用M线追踪右心室前、下、侧壁的基底段、中段、心尖段心肌，使内、外层分别紧贴心内、外膜层，中线与心肌中线基本吻合，分别显示组织速度、位移曲线，分别测定前壁基底段、中段、心尖段收缩期组织速度、位移、舒张早、晚期速度（AVbs、AVms、AVas，ADbs、ADms、ADas，AVbe、AVme、AVae，AVba、AVma、AVaa），下壁基底段、中段、心尖段收缩期组织速度、位移、舒张早、晚期速度（IVbs、IVms、IVas，IDbs、IDms、IDas，IVbe、IVme、IVae，IVba、IVma、IVaa），侧壁基底段、中段、心尖段收缩期组织速度、位移、舒张早、晚期速度（LVbs、LVms、LVas，LDbs、LDms、LDas，LVbe、LVme、LVae，LVba、LVma、LVaa），并计算9个节段的平均舒张早、晚期期速度比（AVe/Va）。

1.3观察指标（1）比较两组右心室壁心肌收缩期运

动参数；（2）比较两组右心室壁心肌舒张期运动参数；（3）比较两组左心室心功能指标；（4）分析血液透析组患者右心室壁心肌运动参数与左心室功能指标的相关性。1.4重复性检验采用随机数字表法抽取60例患者，间隔1个月后由同一医师再次分析图像，检验观察者内的重复性。由另一医师，在不知分析结果的情况下，测定相同的组织多普勒图像，检验观察者间的重复性。通过观察者内及观察者间相关系数（ICC）和变异系数（COV）检验测量的重复性。

1.5统计学处理应用SPSS19.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；采用直线回归分析右心室壁心肌运动参数与左心室功能指标的关系；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组右心室壁心肌收缩期运动参数比较见表2。

由表2可见，除AVbs、AVas、LVbs、LVms、ADbs外，血液透析组患者右心室壁心肌收缩期组织速度和位移均小于正常对照组（均P＜0.05）。

2.2两组右心室壁心肌舒张期运动参数比较见表3。

由表3可见，血液透析组患者右心室壁心肌舒张早期组织速度及AVe/Va均小于正常对照组（均P＜0.01），AVba、AVma、AVaa、IVma、LVma、LVaa均大于正常对照组（均P＜0.05）。

2.3两组左心室心功能指标比较见表4。

由表4可见，血液透析组患者LVEDV、LVESV、LVCO、LVSV、MVe、MVe/Va均小于正常对照组（均P＜0.01），MVa大于正常对照组（P＜0.05）。

表2　两组右心室壁心肌收缩期运动参数比较

表3　两组右心室壁心肌舒张期运动参数比较

2.4血液透析组患者右心室壁心肌运动参数与左心室功能指标的相关性分析

2.4.1右心室壁心肌运动参数与左心室收缩功能指标的相关性分析AVbs、LVbs、ADbs、ADms、ADas、LDbs、LDbs、AVbe、AVme、LVme、LVae与LVEDV均存在直线相关性（均P＜0.05），其中AVbs相关性较强（r=0.30，P＜0.05），直线回归方程为Y=6.15X+111.22（图1）。

表4　两组左心室心功能指标比较

图1　135例血液透析组患者AVbs和LVEDV散点图

AVbs、ADbs、ADms、ADas、LDbs、LVbe与LVESV均存在直线相关性（均P＜0.05），其中ADms相关性较强（r=0.24，P＜0.05），直线回归方程为Y=2.89X+31.52（图2）。

图2　135例血液透析组患者ADms和LVESV散点图

AVbs、AVas、IVms、LVbs、ADas、IDms、LDbs、LDas、AVme、IVme、LVbe、LVae、AVaa、IVba、IVma、IVaa、LVba、LVaa与LVCO均存在直线相关性（均P＜0.05），其中LVbs相关性较强（r=0.31，P＜0.05），直线回归方程为Y=0.28X+4.76（图3）。

图3　135例血液透析组患者LVbs和LVCO散点图

AVbs、AVas、IVms、LVbs、LVas、ADbs、ADas、IDbs、IDms、LDbs、LDms、LDas、AVme、AVae、IVbe、IVme、LVbe、LVme、LVae、AVaa、IVba、IVma、与LVSV均存在直线相关性（均P＜0.05），其中LVbe相关性较强（r=0.30，P＜0.05），直线回归方程为Y=3.63X+68.44（图4）。

图4　135例血液透析组患者LVbe和LVSV散点图

2.4.2右心室壁心肌运动参数与与左心室舒张功能指标的相关性分析IVbs、LVbs、LVas、IDbs、IDms、LDbs、LDas、IVbe、IVme、LVbe、AVba与MVa均存在直线相关性，其中IDms相关性较强（r=0.25，P＜0.05），直线回归方程为Y=0.37X+10.02（图5）。

2.5重复性检验结果观察者内COV为（5.50±4.77）%，观察者间COV为（4.29±4.45）%；观察者内ICC为0.63±0.17，观察者间ICC为0.67±0.14；即本研究观察者内、观察者间的重复性较好。

图5　135例血液透析组患者IDms和MVa散点图

3　讨论

本研究结果显示，血液透析组患者绝大多数右心室壁心肌收缩期运动指标低于正常对照组，提示其局部心肌收缩功能不全[2]；舒张期运动指标表现为舒张早期速度、舒张早晚期组织速度之比减低，舒张晚期速度增高，提示其局部心肌舒张功能不全[3]。但是心肌运动指标的高低受到前负荷、后负荷和心肌收缩力3因素的综合影响[4]。对于维持性血液透析尿毒症患者来说，心肌收缩力可抑制心肌运动，前负荷（容量负荷）、后负荷早期可促进心肌运动，晚期可抑制心肌运动。这3方面的影响因素，对于维持性血液透析尿毒症患者来说，有些因素可同时影响左、右心室，如肌酐、尿素氮可使心肌胆碱脂酶活动度受抑制，心肌收缩力下降[5]；免疫反应性甲状旁腺激素能够降低心肌细胞的能量产生及利用，引起心肌细胞增生，导致心肌纤维化及舒张功能障碍；钙离子浓度升高，激活蛋白激酶C，引起代谢异常及心肌肥大等；慢性贫血引起心肌长期缺氧，出现退行性变性，使心脏贮备功能减退，同时由于血液携氧能力下降，机体供氧不足，出现心输出量增加，心脏负荷加重，左、右心室做功均明显增加，最终导致心功能不全。另外有些因素先影响左心室，再通过左心疾病相关性肺动脉高压等途径影响右心室，如同型半胱氨酸、β2-微球蛋白等可以引起动脉硬化，最终也可引起血压升高、左心室肥厚[6]；血液透析患者动静脉瘘也会造成心脏容量负荷过重，左心室离心性肥厚[7]。而左心室肥大可导致肺静脉压力升高，右心室容量负荷增加，心肺血管扩张，随着疾病发展至反应肺动脉高压阶段，右心室明显扩张，收缩和舒张功能明显受损[8]。故右心室壁局部心肌的运动强弱与左心室的整体功能两者之间是存在一定的联系。

目前，通过血液透析，尿毒症患者的寿命得到延长，其中心功能的改善是一个重要原因。本研究结果显示，LVEF在血液透析组患者和正常对照组之间差异无统计学意义，而LVEDV、LVESV、LVCO、LVSV均高于正常对照组，这表明体循环血量是增加的，从而也间接说明右心循环血量也是增加的，即容量负荷（前负荷）增加，可促进心肌运动[9]。因而心房肌和心室肌主动收缩加强，促使右心室壁各节段心肌的舒张晚期组织速度、收缩期组织速度和位移增高，同时，循环血量增加，可促使房室间压力梯度差增加，舒张早期组织速度也可增高。故本研究结果显示许多右心室壁局部心肌运动参数与左心室收缩功能指标（LVEDV、LVESV、LVCO、LVSV）均存在直线相关性，且以正相关性为主。

评价左心室舒张功能的指标有MVe、MVa、MVe/Va。本研究结果显示，许多右心室心肌运动指标仅与MVa存在直线相关性，以正相关为主，其中IDms相关性较强。其原理可能如下：MVa受左心房心肌收缩运动影响，当左心室肥大时，左心室心肌驰张功能减退，弹性回缩力下降，舒张早期左心房内被抽吸入左心室的血液减少，左心房舒张晚期内储存血液较多，引起左心房心肌收缩加强，MVa也可增大；同时，因左心房内压增高，肺静脉压增高，即而引起肺动脉压也增高，右心室可引起向心性重构[10]，为克服肺动脉压力，右心房右心室心肌收缩加强，促使右心室内血液射向肺动脉，右心室壁的心肌运动指标也可增强，即心房心室肌的收缩指标舒张晚期组织速度、收缩期组织速度和位移增加；心房管道功能也加强，舒张早期组织速度增大；随着尿毒症性心肌病的进展，左心室壁变僵硬，左心房左心室扩大，左心房泵血功能减退，左心房心肌主动收缩减弱，MVa减小；同时，由于左心房压的明显增高，肺静脉压也可明显增高，从而引起肺动脉压持续增高，右心室可引起离心性肥厚[10]，心房心室肌劳损，心肌收缩和舒张运动减弱，舒张晚期组织速度、收缩期组织速度和位移可相应地减低，右心室壁心肌僵硬度增加，回缩力降低，舒张早期组织速度也相应地减低。

综上所述，维持性血液透析尿毒症患者的左心室功能对右心室壁局部心肌运动有一定影响，同时，右心室壁局部心肌运动可反映左心室整体心功能。

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