吴建伟，李业成，张 巍，张成亮，朱宝林，刘守正

目前掌侧Henry入路钢板内固定是治疗桡骨远端骨折的金标准。此入路减少了骨不连及腕关节疼痛综合征(CRPS)的发生率，允许腕关节早期活动，提高了腕关节的功能[1]。但是经典的Henry入路往往切口较大，术中需要切断旋前方肌等韧带组织，导致术后腕关节旋转功能受限，延长骨折愈合时间。本研究回顾分析2011年8月—2015年1月采用经皮微创Henry入路掌侧锁定钢板内固定治疗40例桡骨远端骨折患者的临床资料及随访结果，探讨此微创技术的临床疗效，以更好地将此项技术应用于临床。

临床资料

1一般资料

40例经皮微创Henry入路掌侧锁定钢板内固定治疗的桡骨远端骨折患者，男性25例，女性15例；年龄25～70岁，平均65.5岁。致伤原因：摔伤30例，道路交通伤10例。按AO/ASIF分型：A2型2例，A3型10例，B1型3例，B2型5例，B3型14例，C1型2例，C2型3例，C3型1例。

纳入标准：(1)影像学诊断标准：经X线及腕关节CT明确诊断的桡骨远端骨折；(2)新鲜闭合性骨折；(3) AO分型为A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3型骨折。

排除标准：(1)住院时影像学资料及患者一般资料不完整；(2)身体基础条件差不能耐受手术者；(3)开放性骨折；(4)陈旧性骨折。

2手术方法

所有手术均由同一组医师完成。所有患者均采用臂丛麻醉，上臂近端上气压止血带。麻醉成功后采用手法复位矫正骨折在各方向的移位，并利用克氏针临时维持复位骨折断端。采用20mm微创Henry入路，切开皮肤后直视下保护桡动脉，将桡侧腕屈肌与桡动脉向两侧牵开，横行切开旋前方肌远端在桡腕关节面的附着点，剥离器作骨膜下纵向近端分离，显露桡腕关节面及骨折线。此时若发现骨折复位不佳或关节面塌陷，可在直视下复位并进行关节面下植骨，复位满意后将带锁定孔导向器的桡骨远端锁定钢板近端置入旋前方肌底下，再置入远端。在术中C臂机透视下分别利用1.5mm克氏针经锁定导向器置入桡骨掌侧最尺侧最远支点及桡骨掌侧最桡侧最远支点，通过透视确认克氏针是否成功打入软骨下骨及钢板在桡骨近端掌侧面的位置，若钢板位置良好，则首先在锁定钢板远端锁定孔内置入1枚长度合适的锁定螺钉，同时在近端置入2～3枚锁钉，拔出临时固定的克氏针并用锁钉固定余下的锁定孔。切口冲洗完毕后,缝合切口并置入引流管引流。

3术后处理

术后24～48h拔除引流管，术后1周患者在康复师帮助下可进行腕关节屈伸功能锻炼，术后3周可行前臂旋转功能锻炼。患者术后出院随访12～18个月(术后1、2、3、6、12、18个月)。骨质疏松者进行正规抗骨质疏松治疗。

4疗效评定指标

由1名非手术医生详细记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、腕关节主动掌曲、背伸、旋前、旋后功能、术后1年DASH评分及术后并发症发生情况。

结 果

40例患者均获随访，平均随访时间16.5个月(12～18个月)。所有患者手术切口均一期愈合，平均手术时间(55.6±6.5)min，术中出血量(35.8±4.5)mL，骨折愈合时间(7.5±2.5)个月；腕关节掌曲(73.2±6.4)°、背伸(64.5±4.2)°、旋前(81.6±3.5)°、旋后(76.5±5.5)°；DASH评分(5.6±2.4)分。末次随访时，X线检查无内固定物松动、断裂等并发症发生。典型病例见图1。

图1 患者男性，50岁，行走时路滑致腕关节摔伤，无其他肢体及器官损伤，伤情稳定。a.标尺示切口长度;b.黄色三角箭头为旋前方肌;c.骨膜剥离器插入旋前方肌下方，建立软组织通道;d、e.通过软组织通道置入微创锁定钢板并拧紧锁定螺钉;f、g.术中正侧位X线片显示骨折复位良好，内固定在位有效

讨 论

目前四肢骨折微创手术治疗取得了快速发展，主要应用于肱骨、股骨、胫骨等四肢长骨骨折[2]。微创小切口，局部医源性血运破坏少，利于骨折的快速愈合，允许骨折周围关节的早期功能锻炼，防止术后肢体相应功能障碍的发生。但是目前桡骨远端骨折微创手术报道较少，技术相对不成熟。桡骨远端骨折经典手术入路为Henry入路，但是此入路常需要切断破坏旋前方肌，对术后腕关节旋转功能及骨折愈合有影响。而如何最大限度地避免腕关节周围肌肉及韧带结构损伤，提高患肢术后功能，缩短切口长度，是创伤骨科医师的追求。为此笔者开展微创Henry入路掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折，取得了良好的临床效果。

1手术的可行性

微创Henry入路首先要求术者能准确解剖桡动脉、正中神经及掌皮支。McCann等[3]研究提出以桡侧腕屈肌为中心两侧7mm范围内是操作的“安全窗”。术前仔细规划切口设计，在不影响术中骨折暴露情况下尽量将切口缩小，术中仔细解剖并保护好桡动脉及正中神经。与以往传统掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折不同的是，术中应小心保护旋前方肌，利用小骨膜剥离器在旋前方肌下方紧贴骨膜将桡骨远端骨膜剥开，建立旋前方肌下钢板隧道。传统的掌侧锁定钢板由于长度较长，限制了微创的应用，术中不能保护旋前方肌完整性，破坏了桡骨远端的血运，进而延长了骨折愈合时间。韦旭明等[4]采用双切口掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折，术中仍需切断部分旋前方肌，而术后旋前方肌修复重建困难，完全覆盖在钢板上更困难，这不利于骨折的愈合。Heidari等[5]的研究认为桡骨边缘有足够的空间供钢板附着，因此内固定的大小决定了手术能否微创化及手术切口的大小。只要能提供足够强度及合适外形的桡骨远端掌侧锁定钢板，微创手术就能实施。

2旋前方肌的作用

旋前方肌提供了桡骨远端的血运，稳定下尺桡关节，提供前臂21%的旋前力量[6]。术中保护旋前方肌有利于骨折的快速愈合。尸体解剖研究显示旋前方肌并不能完全覆盖桡骨远端骨骺，因此利用旋前方肌完全覆盖钢板是不可能的[7]。通过保留旋前方肌不仅减少腱鞘炎发生，还可以减少屈肌腱断裂，尤其是与其直接接触的拇长屈肌腱。本研究中未出现肌腱断裂及腱鞘炎。另外旋前方肌在年轻患者中厚达1cm，而在老年患者中较薄，甚至在骨折时已经遭到骨折断端的严重破坏，在手术中就没必要刻意保留此肌了[8-9]。微创手术只是一种技术，并不是治疗的目的。

3骨折类型的选择

在骨折类型选择上，对于桡骨远端C3型骨折选择微创固定时应慎重，术中若固定显露困难，应尽早选择传统手术方法进行固定。对于其他类型骨折本研究认为可取得良好的临床效果。

4内固定稳定性的解决方案

所有骨折患者术中均应在C臂机下进行手法复位，纠正掌背侧移位及短缩畸形，恢复桡腕关节面的平整。术中利用2.0mm克氏针临时维持复位固定骨折断端，骨折相对稳定后进行锁定钢板内固定，必要时克氏针可作为最终固定。对于术中存在骨质缺损患者应采用自体髂骨或同种异体骨进行骨折断端植骨治疗，促进骨折愈合。

总之，本研究所有手术患者均未出现桡动脉及正中神经损伤，术后骨折均愈合良好，术后腕关节屈伸、旋转功能正常，DASH评分(5.6±2.4)分。微创Henry入路掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折具有创伤小、出血少等优点，可在临床大力开展。术前骨折类型的选择至关重要，决定手术的成败。以后随着内固定材料的微型化，其他复杂关节内骨折也将会采用此类方法大力开展。

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