赵 鹏，卫 娜，王倩梅，李平方，尹 文

对急重症创伤患者进行监护治疗时，早期发现、早期诊断和早期积极治疗能够有效避免患者进入休克状态。临床医生常根据收缩压、舒张压、平均动脉压、尿量、临床体征等指标作出治疗决策。其中，血流动力学参数可准确反映疾病严重程度及病理生理变化，已成为急重症监测的重要内容，其指标的监测与分析对明确诊断、及时准确制定治疗方案均具有重要意义[1]。重症监护病房(ICU)的患者可使用放置于桡动脉或股动脉中的动脉导管进行有创连续血压监测(invasive blood pressure，IBP)，但由于该方法属于有创操作，容易增加患者出血、感染、气胸和血栓等并发症的风险[2]；另外，必须经过专业培训的医务人员才能熟练操作，且操作时间长，以上特点严重限制该技术在急诊科的广泛应用。因此，急诊科常规使用心电监护仪传统血压袖带在规定的时间间隔(取决于患者的临床状况)间歇式测量患者动脉血压。然而，心电监护仪血压监测不能满足连续动脉血压监控的需要。近年来，一种连续无创动脉血压(CNAP)监测技术正逐步用于临床[3-7]。大量研究显示CNAP在麻醉科应用广泛，且该技术和有创连续血压监测的血压数值相一致[5,7]，然而该技术在急诊科的应用尚不普遍。本研究通过对比急诊创伤患者使用CNAP与心电监护仪监测的动脉血压数据，分析两种方法是否具有一致性，以及CNAP在急诊创伤患者中应用的可行性。

资料与方法

1一般资料及纳入标准

2017年1月—2017年7月在第四军医大学西京医院急诊科就诊的创伤患者120例，其中7例因躁动肢体过度运动影响CNAP连续监测而排除，3例因监测期间病情加重死亡而排除，最终纳入患者110例。排除标准：双侧上肢或手部外伤；上肢严重水肿；Allen’s试验阳性；血液透析患者存在动静脉瘘；左右上臂收缩压差异>10mmHg；入院时已出现休克血压或急需抢救的危重患者。本研究遵循知情同意原则，取得医院伦理委员会的批准和同意(批号：KY20172065-C-1)，所有纳入研究的患者均签署书面同意书。

2监测终点

通过对CNAP与心电监护仪间歇式监测的血压数据进行对比，评估CNAP监测的准确性；评估使用CNAP是否能够识别心电监护仪间歇式血压监测遗漏或延迟检测到的低血压发作。

3CNAP技术

本研究中使用的CNAP系统(CNsystems公司，奥地利)由CNAP Monitor 500、CNAP双指袖、CNAP控制器组成；CNAP控制器连接到患者的前臂并连接手指套，在同侧上臂使用袖带测量血压用于校准手指袖带的测量值。CNAP监测技术主要依靠1973年由Peňáz开发的血管卸载原理[8]，以上臂肱动脉血压作为定标体系，自动校准，确保数据准确。通过手指指套内发射红外光的光发射器和光接收器探测信号，继而利用血管卸载原理来获得血压节律和血压波形，消除血管收缩伪差，通过先进的VERIFI运算法则[3]，并结合患者体表面积指数得到心排量(CO)、每搏输出量(SV)、脉压变异率(PPV)、每博量变异率(SVV)及血管外周阻力(SVR)等与主动脉一致的每搏、即时、连续无创血流动力学参数。压力传感器可测得实时变化的手指指套压，为了便于血压的计算，手指指套每15～30min进行切换，置于前臂的控制器会每秒进行1次信号的变化来确保血管体积的恒定。指套传感器运用血管卸载原理测得的收缩压和舒张压，结合上臂血压袖带测得的血压值，通过相应的传递函数进行计算，从而将指套感应血压校准为标准血压，平均动脉压也会作相应的调整。

4数据收集(测量)

所有入组患者由急诊护理人员常规连接MEC 2000心电监护仪(迈瑞公司，中国)，随后由急诊医生安装CNAP系统进行连续血压监测。用于校准的CNAP数据的上臂袖带和CNAP手指套应连接在患者一侧上肢，而另一侧上肢使用传统血压袖带并连接到急诊心电监护仪。用于CNAP测量的上臂袖带与手指套的尺寸(小、中、大)由急诊医生根据患者上臂和手指周长选择。心电监护仪设置血压测量间歇为每15min测量1次，共2h。急诊医生手动在CNAP显示器的连续数据记录中标记心电监护仪每次测量血压的时间点。根据制造商的建议：CNAP上臂袖带每30min测量1次校准血压。对于这两种监测方法，均记录收缩压(SAP)、舒张压(DAP)和平均动脉压(MAP)值。急诊临床治疗决策仅以心电监护仪测得的血压数值为依据。

5数据处理

通过CNAP测量值减去心电监护仪测量值来计算CNAP和心电监护仪血压测量之间的差异评估CNAP测量的准确度。比较每次心电监护仪测量时间的标记点前30s内连续CNAP血压数值，取平均值与各自对应的心电监护仪血压测量值。在2h内，心电监护仪每15min测量1次血压值，每个患者有9组(SAP、DAP和MAP)配对数值可用于对比。在进一步的数据处理之前，对CNAP产生的血压波形图进行目视检查，出现明显的异常波动数据予以排除。出现这种情况主要是由于上肢频繁活动。

6统计学分析

结 果

1一般情况

共纳入110例符合入组要求的急诊创伤患者，男性79例，女性31例；年龄23～55岁，平均45.2岁；身高154～176cm，平均170.0cm；体重45～75kg，平均62.0kg。主要创伤类型：腹膜后血肿6例，胸部创伤9例，创伤性脑出血7例，骨盆骨折10例，下肢骨折12例，腹腔实质脏器损伤15例，严重软组织损伤22例，多发伤29例。

2间歇式监测与CNAP连续监测的血压值对比

为了评估使用CNAP连续无创血压监测和心电监护仪间歇血压监测的一致性，对110例患者中的972组配对动脉血压数值(SAP、DAP和MAP)进行了统计分析。CNAP的血压监测值分别为SAP：118mmHg(±24mmHg)，DAP：70mmHg(±16mmHg)，MAP：90mmHg(±18mmHg)。心电监护仪间歇血压监测的平均值(±标准差)分别为SAP：128mmHg(±23mmHg)，DAP：72mmHg(±18mmHg)，MAP：95mmHg(±20mmHg)。CNAP和心电监护仪间歇血压监测获得的动脉血压数值之间的平均差(±标准差;95%可信区间)分别为SAP：-6mmHg(±21mmHg;-47～+37mmHg)，SDP：-3mmHg(±17mmHg;-32～+ 27mmHg)，MAP：-7mmHg(±18mmHg;-37～+26mmHg)。

应用Bland-Altman法评价间歇式监测和CNAP监测所获得血压值之间的差异，其中图1a为收缩压(SAP-CNAP与SAP-间歇式监测相比)，图1b为舒张压(DAP-CNAP与DAP-间歇式监测相比)，图1c为平均动脉压(MAP-CNAP与MAP-间歇式监测相比)。见图1。

3CNAP监测的低血压发作

本研究还发现CNAP系统记录到了在心电监护仪两次测量间隔内的低血压发作。低血压发作定义为：SAP<90mmHg或MAP<65mmHg，持续时间至少为4min。在心电监护仪两次测量间歇期内，CNAP共监测到41例患者出现了低血压发作(≥4min)，其中26例患者SAP<90mmHg(发作58次)，15例患者MAP<65mmHg(发作20次)。这些低血压发作的时间中位数分别为6.8(4.5～12.1)min和5.6(4.8～8.7)min。41例中，有16例在随后的心电监护仪测量中也提示低血压，其中11例SAP<90mmHg(发作25次)，5例MAP<65mmHg(发作7次)。由于心电监护仪两次血压监测的间隔为15min，因此CNAP发现低血压发作的时间要比随后心电监护仪监测发现低血压发作的时间早，提前的时间分别为9.3min(SAP<90mmHg)和8.0min(MAP<65mmHg)。

图1 间歇式监测与CNAP动脉血压监测法的对比(实线水平线表示偏差，虚线水平线表示95%可信区间，

即偏差±1.96标准差。斜线表示混合模型回归分析的差异和平均值之间的不均匀关系)

讨 论

本研究选取急诊科常规使用的心电监护仪间歇式监测方法作为急诊创伤患者的血压监测标准，并对比CNAP技术与之在评估血压水平中的一致性。心电监护仪间歇式血压监测法的主要缺陷是不能连续监测患者血压波动，而血流动力学不稳定的患者只有通过连续的动脉血压监测(包括实时显示动脉血压波形)才能及时识别低血压发作，以便快速给予治疗，避免由于低血压灌注不足造成永久性器官损伤。临床连续动脉血压监测的金标准是通过留置动脉导管连续测量动脉血压，该侵入性操作在急诊实际应用存在诸多困难，通常只局限于重症监护室或麻醉科。然而在实际临床工作中，急性创伤患者收治急诊科最初几小时的有效救治对于患者将来的预后和生存至关重要。Kumar等[1]的研究提示早期及时发现与治疗休克高危患者的低血压发作可以显著提高患者存活率。遗漏或延迟发现的低血压发作可能对机体造成严重损害，加之有创血压监测的局限性，因此连续无创血压监测技术(如CNAP系统)可能有助于提高创伤患者在急诊救治的安全性。现有的关于CNAP与有创连续血压监测(IBP)对比的研究证实，两种方法测得的SAP、DAP和MAP临床认可度是一致的，故推荐CNAP作为有创动脉血压监测的替代方案[5]。最近的研究证明CNAP连续动脉血压监测与心电监护仪间歇式血压监测相比有潜在优势：Ilies等[10]发现与心电监护仪间歇式监测法相比，对行脊髓麻醉的剖腹产患者使用CNAP监测能够发现更多的低血压发作。在另一项研究中，Siebig等[11]发现通过CNAP能监测到介入性内窥镜检查患者镇静期间动脉血压的快速波动，而常规心电监护仪间歇式血压监测则无法发现。

急诊创伤患者使用CNAP系统与心电监护仪间歇式动脉血压测量结果具有一致性。本研究结果显示：使用CNAP装置与心电监护仪间歇式测量值的一致性令人满意，两者之间的平均差(95%可信区间)分别为SAP：-6mmHg(±21mmHg;-47～+37mmHg)，DAP：-3mmHg(±17mmHg;-32～+ 27mmHg)，MAP：-7mmHg(±18mmHg;-37～+26mmHg)。在类似的研究中，Nowak等[12]使用Nexfin装置(BMEYE公司，荷兰)对40例患者进行无创连续动脉血压测量与间歇式血压监测进行比较，该实验中两种监测数据之间的平均差(95%可信区间)分别为SAP：+0.87mmHg(±20mmHg；-45.80～+47.54mmHg)，DAP：-1.24mmHg(±16mmHg；-31.74～+29.27mmHg)，MAP：-2.05mmHg(±17mmHg；-33.83～+29.74mmHg)。在Nowak的研究中SAP、DAP和MAP的平均差(95%可信区间)更低，提示Nexfin装置的准确度可能更高。这些差异也可能与CNAP系统和Nexfin系统使用不同的校准技术[13]有关。因此，不同的校准方法对连续无创血压监测准确度的影响还需要进一步研究阐明。同时，Nowak等的研究纳入的病例总数比本研究少，病情不同，其排除标准亦没有考虑到双侧上臂之间的血压差异，均可能对研究结果产生影响。

除了对两种监测方法的单一血压数据值对比分析，本研究还对心电监护仪两次血压测量间隔中的低血压发作数据进行了分析。只有持续时间≥4min可引起临床表现的低血压才会被认定低血压发作，记录并用于数据统计分析。为了提高本研究的准确性，本研究纳入的所有患者在血压监测前均为血流动力学稳定的患者，另外，在CNAP监测过程中病情加重死亡患者的数据也均予以排除。

根据本研究结果，使用CNAP连续动脉血压监测可快速判断患者病情变化，可重复性高、安装简单，可提供及时、连续、同步的血压数据。与有创动脉血压监测相比，避免了有创操作、安全性高，并且转运时可携带。

综上所述，使用CNAP系统对急诊创伤患者进行连续无创血压监测与心电监护仪间歇式血压监测结果一致；CNAP能够快速识别心电监护仪间歇式血压监测遗漏或延迟识别的临床相关低血压发作，值得在急诊创伤救治中推广应用。

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