木亚萨尔·吐尔逊,帕提姑丽·吾斯曼,古丽布斯坦·阿里,阿地力·莫明

下颌骨是颌面部位置较突出和体积最大的骨骼，在颌面部诸骨中创伤发生的概率最大[1]。下颌角骨折则是下颌骨骨折中的常见类型，占下颌骨骨折的30%[2]，一些学者通过建立动物爆炸伤的下颌骨三维有限元模型模拟动态过程进行生物力学分析，发现有高强度的应变主要集中在下颌角和下颌支骨折线处[3]，薄弱的横截面积、转角弯曲率、咀嚼肌的附着、第三磨牙的存在等原因导致此处骨折的治疗具有难度并有争议[4-6]。钛板内固定在下颌角固定中的应用最广泛，方案最多，争论也最多[7-8]。小型接骨板是目前口腔颌面外科治疗下颌骨骨折的主要方法,其体积小,生物相容性、耐腐蚀性和可塑性好,与骨面贴合紧密,固定效果佳[9]。近年来，三维微型接骨板固定技术逐渐改进[7]，三维微型接骨板基本原理相当于两块钛板焊接在一起，形成一个平面，其优点是一次固定张力区和压应力区，节省时间，板子的延长性好，便于手术操作[10-11]。最近出现了自锁板系统。自锁板系统通过将螺钉锁结在板上而获得稳定性，独特优势就是接骨板不必与骨面紧密接触[12]。多项实验研究显示，自锁板系统较非自锁板系统更具有强大的稳定性[13]。然而近年来，越来越多的研究对Champy的单板钛板理想固定理念提出了挑战，并指出随着咬合部位的改变，力的分布也不一致，所以有时仍然坚持采用两块钛板固定技术，继而引起不同接骨板选择上的争议。

资料与方法

1文献检索

根据PRISMA流程进行系统回顾，使用万方、知网、维普等中文数据库， Medline-Ovid、Embase、PubMed、Science Direct等英文数据库及the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,Cochrane图书馆。检索时间为自建库至2017年6月。中文检索词为：“下颌骨骨折”、“下颌角骨折”、“下颌骨骨折切开复位内固定术”、“三维接骨板与二维接骨板”、“三维接骨板”、 “二维接骨板”、“标准接骨板”、“自锁板”、“非自锁板”；英文检索词为：“3-dimensional versus standard miniplate”、“conventional versus 3-dimensional miniplate”、“standard miniplate versus AND 3-dimensional AND fixation”、“mandibular fracture”、“Champy technique versus 3-dimensional miniplate AND fixation AND mandibular fracture”、“mandibular fracture”、“three-dimensional,standard or conventional”、“rigid fixation”、“osteosynthesis”、“grid miniplate”、“matrix miniplate”、“3D strut miniplate”、“Champy”、“locking miniplate versus standard miniplate”、“locking,standard or unlocking miniplate”、“conventional versus locking miniplate”、“one miniplate”、“two miniplate”；手工检索《International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》、《British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》、《Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》、《Oral Surgery》、《Oral Medicine》、《Oral Pathology》、《Oral Radiology and Endodontology》、《Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery》、《Journal of Craniofacial Surgery》及《Journal of Maxillofacial and Oral Surgery》等杂志。

2纳入标准

(1)可以计算出OR及其95%的可信区间值下颌骨角骨折的随机对照实验、病例对照研究、回顾性分析研究；(2)符合下颌角线性骨折诊断标准;(3)各文献研究比较下颌角骨折不同的内固定系统，研究目的相似；(4)文献语种为中文及英文；(5)已正式发表的文献。

3排除标准

(1)线性骨折以外的骨折类型如粉碎性骨折、青枝骨折；(2)语种为中英文以外的文献；(3)研究没有严格设计方案的文献或重复文献及无法获得文献数据的或数据不充分或无法提取者；(4)无法获得全文的文献；(5)一级文献，体外及动物研究，没有严格控制的临床研究，个案报道及综述文献，审查论文,不受控制的临床研究,使用可吸收性材料的研究,包括感染或粉碎性骨折及严重牙列缺失的骨折。

4质量控质

按照检索策略进行计算机检索，2名评价员阅读文献的题目及摘要，筛选出合格文献。获得相应文献全文后，根据PRISMA原则检索所有数据库进行文献筛选，确定纳入标准及排除标准得到最终进入Meta分析的研究，进行统计学分析并提出结论。

5Meta分析

异质性的评估,通过异质性的科克伦测试评估不同试验差异重要性的治疗效果。I2值0～100%，0时无异质性，I2值越大，异质性越大。

6敏感性分析及发表偏倚

敏感性分析：排除研究中的高偏倚研究，逐个剔除纳入的研究，原来的分析结果与计算合成的分析结果进行比较；发表偏倚：当纳入研究数量足够(>10个)时，可用漏斗图来评估文章的偏倚分析。若漏斗图中发现基本对称散点，表明发表偏倚控制可接受，研究结果的可信性高；反之，研究可能存在较大的发表偏倚。

7统计学分析

对于每一项评价指标，合并数据时使用Review Manager 5.26的统计学软件(Cochrane协作网提供)进行统计学分析。数据符合二分类变量的效应量计算合并分析指标选用危险比(risk ratio，RR)。本Meta分析纳入研究的异质性采用卡方检验(检验水准α=0.01)。

结 果

1文献筛选

经电子检索和手工检索总共检索到的文章总数为1 568篇，初步筛选后剩余文献704篇，通过文献题目的浏览及摘要的仔细阅读，进一步筛选出文献50篇。获取并阅读初筛文献全文，最终21篇研究符合纳入标准，8个随机对照试验，2个临床对照试验和11个回顾性研究。文献筛选流程见图1。阅读全文后排除29篇文献的原因为：不符合纳入标准。纳入研究的特征见表1。

图1 PRISMA流程图

2Meta分析结果

2.1三维微型接骨板与二维微型接骨板 9篇研究[14-21，34]在不同的随访时间内比较二维板、三维板的术后并发症，其中感染、伤口裂开、钛板排斥、咬合紊乱、骨愈合不良、感觉异常、牙关紧闭等并发症分组比较显示差异无显著统计学意义；而硬件故障方面差异有显著统计学意义(Z=2.77，P=0.006),考虑总体并发症发生率的累计分析结果显示三维板优于二维板，并有统计学意义(OR=0.48,P=0.001:95%CI：0.31～0.75)，其中各组间的异质性检验结果显示同质性(chi square=6.93,df= 6,P=0.330;I2=13.4%)，同时各项研究累计的异质性检验结果显示同质性，即(chi square=17.84,df=30,P=0.001;I2=0)，累积OR值为0.48(图2)，表明应用三维微型接骨板比二维微型接骨板能降低52%的术后并发症发生率。

手术时间:6项研究显示手术时间，并且提供标准差，统计分析结果显示二维微型接骨板与三维微型接骨板比较差异有显著的统计学意义(Z=8.38，P<0.000，95%CI：6.46～10.41，图3)，即二维微型接骨板比三维微型接骨板更能明显缩短手术时间。

2.2单板微型接骨板与双板微型接骨板 10篇研究[14-17，19，23，25-27，30]在不同的随访时间内比较单板微型接骨板与双板微型接骨板在术后并发症的累计分析结果显示(Z=0.80，P=0.430),两者之间差异无显著统计学意义，各项研究累计的异质性检验结果显示异质性(chi square=31.89,df=9;P=0.000;I2=72%，图4)，该异质性可能是由于文献发表时间、研究分组、研究对象的特征等因素引起,采用Meta回归分析后，对异质性进行控制并得出(OR=0.38,95%CI：0.25～0.58;P<0.00001)，累积OR值为0.38，应用单板微型接骨板比双板微型接骨板能降低62%的术后并发症发生率,有潜在的发展前途。

2.3自锁板与非自锁板 2篇研究[28，31]在不同的随访时间内比较自锁微型接骨板与非自锁微型接骨板的术后并发症发生率的分析结果显示(Z=1.66，P=0.100),两者差异无显著统计学意义。但是累计分析结果表明自锁板比非自锁板占累计分析结果上的优势，即(OR=0.45;95%CI：0.17～1.18;P=0.100)，异质性检验结果显示异质性(chi square=3.63,df=1,P=0.060;I2=72%，图5)。这些异质性的存在可能是由于文献发表时间、研究分组、研究对象的特征等因素引起,采用Meta回归分析后对异质性进行控制并得出累积OR值为0.45,表明应用自锁板比非自锁板能降低55%的术后并发症发生率，同样也有潜在的发展前途。

敏感性分析和发表偏倚：每个研究评估了偏倚风险，研究的细节内容整理在表2中，2篇研究评为高风险偏倚，11篇研究评为中等风险偏倚，8篇研究研究评为低风险偏倚。排除中等风险及低风险研究后的累计分析研究结果表明高偏差的风险并没有改变整体的主要结果。统计分析结果显示三维微型接骨板与二维微型接骨板在术后并发症的敏感性比较具有显著的统计学意义(Z=6.22，P<0.000，图6),漏斗图的对称性显示不存在明显异常导致发表偏倚的因素,说明没有发表偏倚(图7)。

表1 纳入研究的特征

注:NM,未提;RCT,随机对照试验;CCT,临床对照试验;RA,回顾性研究;G1,group1(标准接骨板);G2,group 2(三维微型接骨板);G3，group1(单板微型接骨板);G4，group2(双板微型接骨板);G5，group1(自锁接骨板);G6,group2(非自锁接骨板)

图2 三维微型接骨板与二维微型接骨板对比

图3 三维微型接骨板与二维微型接骨板手术时间对比

图4 单板微型接骨板与双板微型接骨板比较

图5 自锁板与非自锁板比较

图6 敏感性分析

作者发表时间是否随机对照实验明确的纳入标准失访验证性测量统计分析潜在偏倚评估Levy等[22]1991否是是是是中Schierle等[23]1997是是是是是低Siddiqui等[24]2007是是是是是低Mehra和Murad[25]2008否是是是是中Danda[26]2010是是是否是中Seemann等[27]2010否是是是否中Ellis[29]2010否是是是是中Kumar等[28]2011否是是是是低Singh等[14]2012是是是是是中Höfer等[17]2012否是是是是低Vineeth等[15]2013是是是是是低Xue等[16]2013是是是是是中Guy等[18]2013否是否是是中Moore等[19]2013否是否否是高Yazdani等[30]2013是是是是是低Cillo和Ellis[32]2014否是是是是中Al⁃Moraissi等[20]2015是是是是是低Elsayed等[21]2015否否是是是高Yang等[31]2015是是是是是低Bhatt等[33]2015否是是是是中Al⁃Tairi等[34]2015否是是是是中

图7 发表偏倚

本研究的目的在于通过Meta分析研究得出: 钛板内固定在下颌角骨折固定中应用最广泛，方案最多，争议也最多。究竟哪一种固定方式是最合适的，至今尚无定论。在下颌角骨折中不同固定方式的系统评价可进一步运用，用于指导今后的骨折治疗方案选择。

1三维与二维接骨板比较

二维空间的有效固定可以防止骨折断端受力时产生的弯矩和剪切作用,但不能完全抵消骨折段受力时产生的扭矩力，然而三维微型接骨板优于二维微型接骨板,可有效防止因扭矩作用使骨折段产生的移位,固定更为稳定,更有利于骨折的一期愈合。本研究通过搜集关于比较三维微型接骨板与二维微型接骨板疗效的研究后得出统计学分析结果，并得出三维微型接骨板与二维微型接骨板比较差异有显著统计学意义(OR=0.48,P=0.001，95%CI：0.31～0.75)，其中感染、伤口裂开、钛板排斥、咬合紊乱、骨愈合不良、感觉异常、牙关紧闭等并发症分组比较显示差异无显著统计学意义，而硬件故障方面两者差异有显著统计学意义(Z=2.77，P=0.006)；累积OR值为0.48，表明坚固内固定技术中应用三维微型接骨板比二维微型接骨板能降低52%的术后并发症发生率，而手术时间方面二维微型接骨板占有优势，统计分析结果显示(Z=8.38，P<0.000，95%CI：6.46～10.41)，表明二维微型接骨板比三维微型接骨板更能缩短手术时间。导致这种结果可能与三维微型接骨板是一种新型发展的固定系统以及操作运用方面没达到传统的二维接骨板熟练等因素有关。随着技术熟练程度的提高及三维微型接骨板系统的广泛推广，这一方面的问题应可以解决。本研究后续增加单个试验的样本量，纳入标准为随机对照实验的大样本研究，可以得到更准确的结论。内稳定是一个重要考虑的因素，下颌骨骨折治疗的成功依赖于稳定的条件下正确的解剖复位，如未能做到这一点会导致感染、咬合紊乱等并发症。体外研究[6]表明,三维内固定技术有更多良好的生物力学支持内稳定，为临床提供良好的实验依据；而两种固定方式之间出现不同程度的感觉异常，但未显示出统计学意义(P=0.87)，目前没有确切的研究实验表明骨折切开复位会导致额外的神经损伤,有时钻孔于下颌骨周围也可能造成永久性特征改变，骨折部位对应面部麻木是国内外具有争议的并发症。

2单板微型接骨板与双板微型接骨板比较

单板微型接骨板与双板微型接骨板就是对传统的二维微型接骨板中的钛板数量进行分类及改良得出，虽然同样是二维结构，但是因为钛板数量的差异，能引起解剖学及生物力学方面的差异。本研究通过对11篇比较单板微型接骨板与双板微型接骨板系统的研究进行系统性评价得出，单板及双板微型接骨板系统并发症发生率之间无显著的统计学差异(Z=0.80，P=0.430)，各项研究异质性检验结果显示异质性(chi square=31.89,df=9;P=0.000;I2=72%)，这些异质性的存在可能是由文献发表时间、研究分组、研究对象的特征等因素引起。采用Meta回归分析后对异质性进行统计(OR=0.38,95%CI：0.25～0.58，P<0.00001)，累积OR值为0.38。该累计分析结果表明，单板微型接骨板比双板微型接骨板存在累计分析结果上的优势并能降低62%的术后并发症发生率。

3自锁板与非自锁板比较

自锁板系统简化了板钉之间的锁结结构，板钉之间锁结是通过螺钉头下方附加引导性双螺纹，使其锁结在有内螺纹孔的接骨板上获得固位，从而没有必要使用膨胀螺钉，这种锁结构造已在骨科和神经外科手术中应用多年[11]。本次研究中通过统计分析2篇比较自锁板与非自锁板在术后并发症发生率的研究后得出(Z=1.66，P=0.100)，两者之间无显著的统计学差异，但是累计分析结果表明自锁板比非自锁板显示出统计学上显著的优势，即(OR=0.45，95%CI：0.17～1.18，P=0.100)。异质性检验结果显示同质性(chi square=3.63,df=1,P=0.060，I2=72%)，累积OR值为0.45,表明应用自锁板板比非自锁板能降低55%的术后并发症发生率，有潜在的发展前途。

4敏感性分析

高风险偏倚文章的纳入往往会导致统计分析结果的差异，然而本次研究中排除中等风险及低风险研究后的累计分析结果表明，高偏差的风险并没有改变整体的主要结果。统计分析结果显示三维微型接骨板与二维微型接骨板在术后并发症敏感性的比较差异有显著统计学意义(Z=6.22，P<0.000),漏斗图的对称性说明没有发表偏倚。

阶段性的跟踪调查也是考虑的重要元素之一，很多研究报道只是短阶段的，故无法全面评估术后并发症发生率，被纳入的研究中跟踪时间分别是3、6个月。有时比较严重的并发症如骨不连、钛板排异等，出现在骨折成功愈合后的几个月甚至是几年以后。如果是短时间研究，无法在初期阶段纳入到研究中，从而影响总体的并发症发生率，存在明显的时间偏倚，故本次纳入文献中的阶段性跟踪调查很大程度上避免了时间偏倚的发生。

本次Meta分析存在一定的局限性：(1)21篇研究符合纳入标准，8个随机对照试验，2个临床对照试验和11个回顾性研究，随机对照试验是Meta分析的金标准，但临床上得到随机对照试验难度大，所得出结论的可信性及证据性比较低；(2)所检索的文献语言为英文及中文，其他语言的文献缺乏，本研究中存在常见的语言偏倚；(3)4个研究没有报道术后随访时间，有些研究的随访时间3～6个月，如果延长随访时间可以得到最可靠的数据，从而提供证据性高的结论；(4)由Revman5.26软件得到的漏斗图，虽然没有明显不对称性，但图中可观察到研究存在一定程度的发表偏倚。

综上所述，下颌角骨折治疗的各种内固定系统比较结果表明，三维、二维微型接骨板的对比显示三维微型接骨板能降低术后并发症发生率而且有显著统计学意义，三维微型接骨板是下颌角骨折治疗的最佳治疗方案。另外，使用单板微型接骨板优于双板微型接骨板，自锁板优于非自锁板，减少术后并发症发生率。对于后两种接骨板的比较研究尚需要开展大样本、多中心、方法科学、设计严谨、规范的高质量随机对照试验进行进一步论证，以获得更为可靠的证据来印证单板微型接骨板及自锁板是治疗下颌角骨折中存在潜在发展前途的固定系统。

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