施立奇，李象钧，赵 俊，孙 益

肱骨近端骨折是临床上比较常见的一种骨折，其发生率占全身骨折的5%，由于骨质疏松及自身反应能力下降等原因，好发于老年人群[1]。对于存在明显移位或不稳定类型的骨折，非手术治疗难以取得满意的疗效，常常需要手术治疗，包括经皮克氏针固定、钢板、髓内钉、肩关节置换等，以利于解剖复位、稳定固定及早期锻炼，达到良好的功能恢复[2]。尽管临床手术方法很多，但目前没有一种术式适用于任何类型的肱骨近端骨折，受患者自身健康情况和依从性、合并损伤、骨折类型、骨质量、内置物特点、固定方法、术者医疗水平等多因素的影响，治疗效果也不尽相同[3]。使用肱骨近端内锁定系统(proximal humeral internal locking system，PHILOS)钢板内固定及髓内钉内固定技术是治疗Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的常用方法，本文通过比较这两种内固定方法的疗效，以分析各自的优点及局限性。

临床资料

1一般资料

2012年9月—2016年10月余姚市中医医院共手术治疗Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者70例，按手术方式不同分为PHILOS钢板组和髓内钉组。男性33例，女性37例；年龄32～82岁，平均63.4岁。左侧31例，右侧39例。致伤原因：摔伤45例，道路交通伤21例，其他原因4例。术前行X线、CT检查，Neer分型Ⅱ型38例，Ⅲ型32例。受伤至手术时间2～7d，平均3.8d。两组患者的一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2纳入及排除标准

纳入标准：(1)单纯Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折，无合并其他肩部骨折；(2)采用PHILOS钢板内固定或髓内钉内固定手术治疗；(3)能够配合术后功能锻炼及随访。排除标准：(1)不能配合术后随访，随访丢失者；(2)合并重症肌无力、脑血管疾病、颈椎病、肩部其他疾病影响肩关节功能评分的患者。

3手术方法

3.1PHILOS钢板组 患者臂丛或全身麻醉后取沙滩椅位或仰卧位，常规铺巾消毒。取三角肌胸大肌间隙入路，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离三角肌胸大肌肌间沟，牵开头静脉，保护三角肌钝性牵开，轻度外展上臂便于松弛肌肉，显露肱骨头。清除血块，尽量保留骨质，必要时植骨，手法复位或克氏针、缝线辅助下复位断端，取合适长度的PHILOS钢板(SYNTHES公司，瑞士)固定，近端植入至少5枚锁定螺钉，远端植入至少2枚锁定螺钉。对于固定效果不确切的大小结节骨折块，需使用缝线与钢板缝合孔做加强缝合。合并关节囊或肩袖损伤应予以修复，放置负压引流管，逐层缝合切口。

3.2髓内钉组 患者臂丛或全身麻醉后取沙滩椅或仰卧位，常规铺巾消毒。在冈上肌大结节止点肱二头肌肌腱内侧后方1cm处切开冈上肌肌腱，根据肌腱纤维方向作长约2cm的纵行切口。注意保护腋神经，使用克氏针配合手法复位肱骨头，在恢复主要骨折块对线对位后，选择肱二头肌后方肱骨头顶点处进针，扩髓，插入髓内钉(施乐辉TRIGENTM钛合金肱骨交锁髓内钉)，完成近端和远端锁定，近端至少植入3枚锁定螺钉固定肱骨头。若合并肩袖损伤，则用不可吸收缝合线(强生公司，美国)缝合修复。

4术后处理

术后1～3周中立位悬吊保护，行钟摆样练习，辅助下轻柔地被动活动，注意避免外旋活动，术后3周后开始被动前屈和侧方上举，术后6周开始主动功能锻炼，行等长肌力训练。定期复查术后X线片直至骨质愈合。

5评价标准

比较PHILOS钢板组和髓内钉组手术时间及出血量、并发症例数，采用Constant-Murley肩关节功能评分评估患者末次随访时的临床疗效：其中疼痛15分，日常活动20分，活动度40分，肌力25分，总分为100分。

6统计学分析

应用SPSS 17.0软件对数据进行分析，患者年龄情况、手术时间、出血量及Constant-Murley肩关节功能评分等计量资料采用t检验，患者一般资料中的例数、并发症例数等计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者在术中均获得解剖或接近解剖复位，骨折均愈合，无深部感染、内固定断裂或桡神经、腋神经损伤。PHILOS钢板组平均随访时间为14.5个月(6～30个月)，其中有2例出现肱骨头内翻畸形，2例出现肱骨大结节骨折块移位合并肩峰下撞击症状。髓内钉组平均随访时间为13.1个月(7～21个月)，其中有1例出现近端锁定钉松动退出，1例螺钉穿过肱骨头关节面，1例出现肱骨大结节破裂移位，1例出现术后肩关节疼痛。髓内钉组在手术时间及出血量方面均较PHILOS钢板组有优势，两组比较差异有统计学意义，而Constant-Murley肩关节功能评分和并发症例数方面，两组差异无统计学意义，见表2。典型病例见图1、2。

表2 两组患者术后情况比较

a b c

图1 患者女性，69岁，摔倒致伤。a.术前肩关节正位片(肱骨外科颈合并大结节骨折)； b.PHILOS钢板内固定术后肩关节正位片(骨折线消失，骨性愈合)；c.PHILOS钢板内固定术后肩关节斜位片

a b c

图2 患者男性，62岁，摔倒致伤。a.术前肩关节正位片(肱骨外科颈骨折)；b.髓内钉内固定术后肩关节正位片(骨折线消失，断端对线对位可);c.髓内钉内固定术后肩关节侧位片

讨 论

锁定钢板相对于传统钢板独立形成一个支架结构，具有角稳定性，对骨膜的血供影响较小，已被临床广泛采用。PHILOS钢板作为锁定钢板的一种，除一般锁定钢板优点外，还具有的优势包括：(1)肱骨近端多向螺钉的设计，可有效增加抗拔出力，允许低质量骨质的固定，特别适合于骨质疏松的老年患者[4-5]。(2)内侧支持螺钉技术，具有良好的力学优势，沿肱骨距斜向上的支撑螺钉，增加了对抗轴向剪切力的强度，降低了内翻畸形的概率。内翻畸形是钢板内固定失败的常见表现，特别是对于肱骨内侧缺损，缺乏有效内侧支持的患者，本研究中出现2例内翻畸形。研究显示，通过提高内侧柱的机械稳定性可以更好地维持复位从而提高术后疗效[6]。若内侧皮质不完整，建议使用植骨、肱骨距特殊螺钉等方法来加强内侧柱稳定性[7]。(3)其近端小孔设计，便于术中克氏针临时固定骨折块或者缝线捆扎处理小骨折块。

髓内钉内固定属于微创内固定手术，对周围软组织的影响明显减小，无需广泛剥离，术中失血量减少，手术时间较少，对比两组数据具有统计学意义。特别是合并肱骨干中上段骨折的病例，选择髓内钉固定效果更佳。相对于PHILOS钢板的偏心固定，髓内钉的“中心性固定”可抵抗肩袖和附属肌肉牵拉所产生的更大的内翻拉力，生物力学也显示髓内钉治疗肱骨外科颈骨折的轴向负荷、扭转负荷和弯曲负荷高于钢板[8]。

综合分析两种内固定方式在临床疗效评分及术后并发症数量等方面无明显统计学差异。Foruria等[9]认为锁定钢板和髓内钉在处理肱骨近端骨折时动态抗扭转和静态抗扭转性能无差异，两种固定都能提供稳定的生物力学固定以维持早期的骨折愈合。钢板内固定所采用的三角肌胸大肌间隙入路易损伤旋肱前动脉，从而进一步破坏肱骨头血供引起肱骨头缺血性坏死。术中操作应避免在处理内侧骨折端时的广泛剥离，减少破坏肱骨近端内侧软组织铰链的连续性和肌肉附着点，从而保护肱骨头血供。髓内钉技术对软组织保护较好，但相对于钢板内固定对术者要求相对较高，术中闭合复位或小切口间接复位是手术的关键和难点，不如切开复位那样容易达到解剖复位。此外进针点选择和暴露不当，容易引起肩袖损伤引发慢性肩关节疼痛[10]。对于肱骨近端骨折合并较小骨折块，肱骨头劈裂或者严重骨质疏松的病例，髓内钉处理起来较为棘手，骨质疏松者易出现锁定钉因把持力不足而松动、退钉，较小的骨折块也可能在置钉时破裂，造成二次损伤，常常更换为其他手术方式。此外，肩峰撞击综合征也是肱骨近端骨折的常见并发症之一，有时需要取出内固定装置或者行肩峰成形术治疗。其原因包括两方面：(1)对于合并肱骨大结节骨折的患者，文中2例由于缺乏对骨折块的有效固定，在冈上肌腱的作用下向上移位，卡压于肩峰下关节处出现撞击；(2)钢板放置位置过高，或者髓内钉的最近端锁定螺钉未行合适的埋头处理，故出现医源性的上举受限。本研究中病例数量较少，随访时间有限，缺乏大样本、多中心、长时间的分析，但通过短期随访发现，PHILOS钢板和髓内钉组在术后功能恢复及并发症例数方面无差异，均能取得良好的疗效，后者在术中出血量及手术时间方面具有优势。

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