程载兴，万 黎

胸部创伤常合并肋骨骨折，特别是多根多处肋骨骨折，由于胸壁失去支撑软化而形成连枷胸，引起反常呼吸运动导致严重呼吸循环功能障碍，治疗不及时可导致患者死亡[1]。传统的治疗方法包括局部加压弹性胸带固定、肋骨牵引等，但是恢复慢、并发症多。随着骨科内固定手术器械的发展及其在胸外科的广泛使用，切开复位内固定手术治疗多发肋骨骨折已渐成趋势[2],但是由于肋骨的特殊解剖，怎样确定手术切口成了临床一大难点。2015年1月—2016年12月，笔者科室行肋骨接骨板内固定手术治疗52例多发肋骨骨折合并血气胸患者，同时使用CT下测量定位法确定手术切口，获得了满意的临床效果。

临床资料

1一般资料

本组52例，男性34例，女性18例；年龄23～71岁，平均42.8岁。其中道路交通伤32例，高处坠落伤8例，摔伤6例，砸伤6例。所有患者术前均经肋骨三维平扫CT证实为多发肋骨骨折(3根及以上)，所有患者均合并肺挫伤、血胸或气胸，其中6例合并严重反常呼吸及连枷胸，18例为严重多发伤，合并颅脑损伤、其他部位骨折或内脏损伤(以脾破裂和肝肾脏挫裂伤常见)。病例中选择手术切口时应用传统测量定位组(25例)及CT下测量定位组(27例)患者的一般资料见表1，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2手术指征及手术时机

多发肋骨骨折(3根及以上)，断端错位明显或合并顽固性疼痛的患者，采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)进行评分。非多发伤患者在受伤后第2～7天手术，多发伤患者待一般情况稳定后行手术治疗，但最晚不超过7d，而合并严重反常呼吸及连枷胸的患者，则应该及时手术治疗。

3手术切口定位

切口首先要满足手术的需求，其次要做到微创化，尽量减小手术切口长度并缩短手术时间。为了达到这个目的，笔者探索在传统定位的基础上加上CT下测量定位确定手术切口。传统定位组：结合患者CT三维成像片子及胸壁擦挫伤标志定位，采用沿肋骨走行的横向或纵向手术切口。CT下测量定位组：确定拟行手术固定的肋骨，术前在CT图像存储与传输系统(picture archiving and communication system,PACS)中测量肋骨骨折线离人体中线(胸骨中线或脊柱棘突)的水平距离，大致沿肋骨骨折线定位手术切口，如肋骨断端被肩胛骨遮挡，则沿肩胛骨边缘手术，见图1。所有纳入病例均为单切口手术。

a b c

图1 肋骨骨折部位在后胸壁(a)、前胸壁(b)及肩胛骨遮挡(c)3种情况

4手术方法

所有手术采用镍钛记忆合金肋骨接骨板(兰州西脉记忆合金股份有限公司)，该材料手术时不需要破坏骨髓，组织相容性良好，一般不需二次手术取出，无二次创伤。

所有患者采用双腔气管插管全身麻醉，体位依据肋骨骨折的部位而定，并适当采用半侧卧位，遥控手术床，按上述方法确定切口，尽量暴露手术切口。手术按照皮肤、皮下组织、肌肉的顺序逐层分离，如有可能，对于肌肉尽量采用钝性分离暴露，减少直接切断肌肉情况的发生，暴露肋骨骨折断端，剥离骨膜，解剖复位，但应该减少对壁层胸膜的损伤。依据肋骨的宽度置入肋骨接骨板，保证接骨板的脚爪固定牢靠，对于破损胸膜应予以缝合。腋中线第6或第7肋间隙置入胸腔镜，腋前线第4肋间隙或手术切口置入保护套，探查胸腔，吸尽胸腔积血。对于胸壁出血采用电凝或缝扎止血，对于肺刺伤或裂伤采用缝扎止血，胸腔镜主要用于直视下胸腔探查、清除胸腔积液、止血、辅助放置胸管等，减少术后留置胸管时间。术后所有患者胸壁加压包扎。

5观察指标

对比患者术前与术后3d的VAS评分，评价两种定位法的预设切口准确率、手术时间及切口长度。

6统计学分析

结 果

9例患者由于意识障碍或其他原因不能配合进行VAS评分，其他43例患者术前及术后3d的VAS评分见表2。肋骨接骨板下行肋骨骨折切开复位内固定手术的患者，术后疼痛感较术前明显减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。比较CT下测量定位组与传统定位组发现，前者手术预设切口准确率明显增加，从而患者的手术时间及手术切口长度减少，差异有统计学意义。见表3、4。

表2 手术前后VAS评分比较(n=43)

P=0.000

表3 两组预设切口准确率比较(n)

χ2=4.764,P=0.029

表4 两组手术时间及手术切口长度比较

所有患者术后3d复查胸片断端无明显移位、接骨板无松动移位断裂，胸廓外形基本恢复正常。出院后随访病例43例，术后3个月复查胸片提示骨折断端无明显移位、接骨板无松动移位断裂，日常生活均已恢复正常。

讨 论

肋骨骨折在胸部创伤和多发伤中常见，尤其是多发肋骨骨折(3根及以上)、断端错位明显或合并顽固性疼痛的患者，由于断端错位明显，胸壁塌陷软化形成连枷胸导致呼吸循环系统功能紊乱，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。而顽固性疼痛患者不愿咳痰，加重肺部感染及肺不张的发生率，以上患者非手术治疗效果不理想，而手术可极大地减轻患者疼痛，进一步减少肺部感染及肺不张等并发症的发生并缩短住院时间[3-4]，特别是随着骨科内固定器材在临床的广泛使用，通过内固定手术治疗多发肋骨骨折已成为一种趋势，其手术优势非常明显，减少相关并发症的发生，尽早恢复患者呼吸循环功能，让患者早下床活动，尽早恢复日常生活及工作。但传统的开胸内固定手术合并开胸探查的患者仍有创伤大的缺点，而电视胸腔镜则为肋骨骨折内固定手术提供了一个新的治疗思路。相比传统手术，胸腔镜手术避免了医源性的二次创伤，更具有直视下探查胸腔内部病变情况、更方便吸尽胸腔积液及止血、确认骨折严重程度等优点，符合临床快速康复理念[5-6]，所以对于合并中、大量血胸的肋骨骨折患者，常规采用胸腔镜探查。

怀疑肋骨骨折时，临床常先行肋骨X线或普通胸部X线检查，但是由于肋骨的特殊解剖，漏诊率较高，进一步明确诊断首选三维立体螺旋CT[7-8]，且三维重建图像对手术有一定的指导意义，所以笔者推荐肋骨骨折患者术前常规行此检查。但是有两点需注意：首先，部分患者由于行CT检查时身体移动造成伪影，CT图像及重建图像表现为错位严重的骨折，进而误导医者，为了避免此类情况的发生，临床应结合患者体检及体征进一步确认骨折情况；其次，由于CT三维重建是立体图像，手术医生往往只能依靠自己的立体感觉确定手术切口，对手术切口的指导仍有较大的误差。

肋骨骨折手术的切口选择非常重要，是影响肋骨骨折手术的一个重要因素，好的切口可以在尽量小的范围内完成手术，对患者的二次损伤也将最低，而不准确的切口设计则由于远离骨折断端，就不得不延长或增加切口并扩大对里面肌肉的损伤，增加手术创伤。临床中对于如何确定肋骨骨折手术切口进行了大量探索，部分学者术中使用高频超声，定位准确率达到95%，相比传统定位组，缩短了手术时间，减少相关并发症，具有显著优势[9]。相比传统定位方法，胸腔镜定位手术切口准确率显著提高，明显减少延长切口次数[10]。还有使用胸腔镜下针刺定位法治疗多发肋骨骨折，在切口长度、术后并发症等方面优于传统定位组，效果理想[11]。笔者采用的CT下测量定位，可以较客观、准确地确定骨折部位及手术切口，并且不拘泥于胸外传统的斜行切口，也可以采用沿骨折线的手术切口。虽然体位的变动会对测量的准确性有一定影响，但是按照笔者的临床经验，相比传统定位法，优势仍很明显，预设切口准确率更高，同时能够缩短手术时间及减小手术切口长度，特别是前后胸壁肋骨较平坦时，测量易操作，优势更明显。目前临床上关于肋骨骨折的手术切口定位方法暂无统一意见，仍待临床的进一步研究。

综上所述，针对临床常见的多发肋骨骨折、断端错位明显或合并顽固性疼痛的患者，在明确诊断后，应及早行肋骨骨折切开复位内固定手术，而CT下测量定位可以使得手术伤口更小、手术时间更短，符合患者快速康复理念，具有一定的临床意义。

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