石聪辉，夏 挺，郁毅刚，柯恩明

胸部钝性损伤常导致不同部位、数量和程度的肋骨骨折，相当一部分患者还可合并胸腹腔脏器损伤。尽管肋骨骨折数量与胸腹腔脏器损伤严重程度无关，但是肋骨骨折会显著增加胸腹腔脏器损伤发生率，既往研究表明钝性损伤致下胸部肋骨骨折同时合并腹腔脏器损伤的比例高达20%～40%[1-2]。当此类患者伴有剧烈胸腹部疼痛、休克、呼吸困难等症状时一般易于引起重视，若胸腹部症状不明显则可能仅关注肋骨骨折情况而忽视腹腔脏器损伤情况，导致漏诊而延误最佳救治时机，甚至增加死亡风险[3-4]。因此，准确预测和筛查下胸部肋骨骨折患者是否同时合并腹腔脏器损伤往往比诊治处理肋骨骨折本身更为关键[5-6]。本研究回顾性分析183例钝性损伤相关下胸部肋骨骨折患者，通过分析患者人口学特征、致伤原因、骨折特点、生命体征、实验室指标等相关临床资料，旨在总结合并腹腔脏器损伤的危险因素和早期预测因子。

资料与方法

1一般资料

回顾性分析2015年1月—2017年12月厦门大学附属东南医院(解放军第一七五医院)急诊科初诊的183例钝性损伤相关下胸部肋骨骨折患者的临床资料，其中男性130例，女性53例；年龄18～70岁，平均48.9岁。纳入标准：(1)胸部钝性损伤初诊患者；(2)下胸部肋骨(8～12肋)骨折；(3)已明确诊断有无合并腹腔脏器损伤，腹腔脏器损伤定义为经腹部CT或腹腔探查术(剖腹或腹腔镜)发现的腹腔内任何脏器出现的损伤，腹腔脏器损伤严重程度分级采用美国创伤外科学会(AAST)器官损伤分级标准；(4)入院时完善CT影像学、实验室检查。排除标准：(1)所需临床病历资料不全者；(2)影像学资料不全者；(3)无法明确诊断是否合并腹腔脏器损伤者。最终纳入183例胸部钝性损伤致下胸部肋骨骨折患者，根据有无并发腹腔脏器损伤，将本组分为腹腔脏器损伤组(n=34)和无腹腔脏器损伤组(n=149)。

2收集指标

(1)一般指标：患者人口学特征，如年龄、性别，致伤原因如交通事故(机动车事故、非机动车事故)、高处坠落、意外跌倒、暴力击打；(2)生命体征：记录患者入院时收缩压、心率；(3)腹部体征：患者入院时腹部体征阳性是指患者存在明确的腹部压痛，腹壁皮肤瘀斑；(4)实验室指标：患者入院时检测血常规中红细胞压积(Hct)水平，其中Hct<40%为降低，40%～50%为正常；(5)影像学检查：入院后行CT检查，明确肋骨骨折部位，如单侧(左侧、右侧)、双侧，肋骨骨折数目。

3统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料采用例数或百分比表示，将以上指标全部纳入单因素分析，通过卡方检验筛选出有统计学差异的指标纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归方法。相关指标与合并腹腔脏器损伤的关联强度采用比值比(odds ratio，OR值)表示，95%置信区间采用95%CI表示。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1一般情况

本组致伤原因：道路交通伤81例(机动车27例、非机动车54例)、高处坠落伤37例、意外跌倒伤45例、暴力击打伤20例。肋骨骨折部位：左侧91例，右侧79例，双侧13例。肋骨骨折数目：单根35例，2根46例，3根37例，4根及以上65例。其中合并腹腔脏器损伤患者34例，共计发生57处腹腔脏器损伤，其中脾脏损伤27例(AAST分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级11例、Ⅲ级8例、Ⅳ级5例)、肝脏损伤18例(AAST分级：Ⅰ级4例、Ⅱ级8例、Ⅲ级5例、Ⅳ级1例)、肾脏损伤6例(AAST分级：Ⅰ级2例、Ⅱ级2例、Ⅲ级1例、Ⅳ级1例)、肾上腺损伤3例、胰腺损伤2例(AAST分级：Ⅱ级1例、Ⅲ级1例)、十二指肠损伤1例(AAST分级：Ⅱ级1例)。

2单因素分析结果

单因素分析发现，年龄、是否机动车事故、肋骨骨折部位、收缩压、心率、腹部体征和Hct与胸部钝性损伤致下胸部肋骨骨折患者合并腹腔脏器损伤存在显著关联(P<0.05或P<0.01)，而性别和肋骨骨折数目与合并腹腔脏器损伤不存在显著关联。见表1。

表1 钝性创伤相关下胸部肋骨骨折患者是否并发腹腔 脏器损伤的单因素分析(n=183)

3多因素分析结果

将单因素分析有统计学差异的全部指标，包括年龄、致伤原因、肋骨骨折部位、收缩压、心率、腹部体征、Hct，全部纳入多因素Logistic回归分析发现，机动车事故(OR=5.64，95%CI:2.57～11.61，P=0.008)、双侧肋骨骨折(OR=4.25，95%CI:1.63～12.87，P=0.025)、入院时Hct<40%(OR=2.16，95%CI:1.98～5.29，P=0.017)是同时合并腹腔脏器损伤的独立危险因素。见表2。

讨 论

胸部不同部位肋骨骨折所导致的胸腹腔组织脏器损伤情况并不相同，胸部钝性损伤致下胸部肋骨骨折常与较高的腹腔脏器损伤尤其是肝、脾、肾等实质性脏器损伤发生率有关，一方面是由于肝、脾、肾邻近下胸部区域，很容易遭受到下胸部肋骨传导而来的外界各种暴力冲击；另一方面是下胸部肋骨出现骨折时，肋骨断端本身也容易刺入肝脾等脏器导致损伤出血。因此，探讨下胸部肋骨骨折合并腹腔脏器损伤的相关因素，对准确预测和筛查高危患者具有重要意义。

表2 钝性创伤相关下胸部肋骨骨折并发腹腔 脏器损伤的多因素分析

目前，国内外相关研究发现与胸部钝性损伤致下胸部肋骨骨折合并腹腔脏器损伤的相关危险因素可能有以下几个方面：(1)人口学特征与致伤原因：Shweiki等[7]对476例住院诊治的肋骨骨折患者进行统计分析研究显示，年轻女性患者低位肋骨骨折与发生肝脾实质性脏器损伤存在相关。近来，由Jeroukhimov等[8]完成的另一项临床研究也发现，年龄<55岁是合并腹腔脏器损伤的独立危险因素。但是，本研究中并未发现年龄和性别对下胸部肋骨骨折合并腹腔脏器损伤发生风险具有影响。由于不同年龄患者群体中各种致伤原因比例不尽相同，前期有研究显示，老年人肋骨骨折更多地发生于意外跌倒，更容易合并头、胸、骨盆部损伤，其较高的死亡率主要与容易出现肺部并发症有关，因此出现腹腔脏器损伤的风险可能较低[9]。而年轻人致伤原因中交通事故和高处坠落的比例较高，同时合并腹腔脏器损伤的风险显著增加[10]。因此，笔者认为年龄可能并不是影响肋骨骨折患者是否合并腹腔脏器损伤的独立危险因素，导致不同年龄患者之间腹腔脏器损伤风险不同的真实原因，可能是由于不同年龄患者之间各种致伤原因比例不同。本研究进一步分析发现，机动车事故较其他致伤原因而言导致腹腔脏器损伤的风险显著升高，是下胸部肋骨骨折合并腹腔脏器损伤的独立危险因素。由于年轻人发生机动车事故的比例通常要高于老年人，因此当出现下胸部肋骨骨折时其合并腹腔脏器损伤的风险相应增加。(2)肋骨骨折部位和数目：绝大多数研究认为，肋骨骨折部位是影响胸腹腔脏器损伤的危险因素，而腹腔脏器损伤主要与下胸部肋骨骨折有关。Shweiki等[7]发现年轻女性右侧低位肋骨骨折与肝脏损伤风险显著相关，左侧低位肋骨骨折与脾脏损伤风险显著相关。因此，本研究中笔者专门纳入下胸部肋骨骨折患者进行分析。肋骨骨折数目与腹腔脏器损伤的风险和严重程度是否相关，目前仍存一定争议。Boris等[11]和Swaid等[12]分别研究显示，肋骨骨折数目与发生肝、脾损伤的风险直接相关，随着肋骨骨折数目的增多，肝脾损伤的风险显著升高，但是与肝脾损伤的严重程度并无关联。但也有不少学者认为，肋骨骨折数目与胸腹腔脏器损伤发生风险并无相关性[3，13]。本研究中，也并未发现下胸部肋骨骨折数目是合并腹腔脏器损伤相关因素。另外，本研究中笔者发现下胸部肋骨骨折部位(双侧)比肋骨骨折数目对预测腹腔脏器损伤更有指导价值。(3)体征和实验室检查：对于部分腹腔脏器损伤患者，早期可能缺乏腹部阳性体征，或被胸部症状掩盖而难以发现。患者生命体征方面，入院时收缩压变化可能并不明显，而一旦出现收缩压显著下降则提示失血可能，对判断腹腔内实质性脏器和血管损伤具有价值。心率变化既可以是由于胸部剧烈疼痛引起，也可能是腹腔脏器损伤引起，对判断腹腔脏器损伤特异性较差。实验室指标方面，前期研究证实入院时白细胞计数升高并不能用于准确预测伴有腹腔内空腔脏器损伤的发生[14]。而Hct下降在本研究中被证实是合并腹腔脏器损伤的独立危险因素，既往认为创伤性失血后较长时间才可能出现Hct降低，因此并不能以入院时Hct是否下降来预测有无创伤性失血和休克。但是，近来研究发现创伤出血后早期即可出现Hct的下降，并可作为早期预测有无出血和是否需要输血的重要指标，入院时Hct比心动过速、低血压、酸中毒等指标预测创伤出血更加敏感[15]。本研究也发现Hct下降是下胸部肋骨骨折合并腹腔实质性脏器损伤的独立预测因子。

综上所述，由于合并腹腔脏器损伤比肋骨骨折本身在救治处理上更加紧迫、关键，所以临床上接诊胸部钝性损伤致肋骨骨折患者时，要高度警惕合并腹腔脏器损伤的可能，尤其是对存在腹腔脏器损伤相关因素的患者，应积极进行腹部超声或腹部CT检查以早期发现腹腔脏器损伤。早期发现闭合性腹腔脏器损伤，可能有助于提高非手术治疗的成功率，降低患者死亡风险。

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