李洪涛

（沈阳维康医院重症医学科，辽宁 沈阳 110021）

重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）主要指肺部内外严重病症引起的呼吸衰竭综合征，ARDS病情进展较快，而且疾病预后情况较差，所以需选取有效的医治方法使患者生存期得以延长[1]。目前多对重症ARDS患者除积极治疗原发病外，施行“保护性肺通气策略”及“肺复张策略”也是重要的呼吸支持技术，近年研究俯卧位通气能改善患者氧合，但对是否改善预后仍有争议。本研究明确肺复张联合俯卧位通气，观察对患者的氧合变化及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年6月至2017年2月我院重症医学科的64例重症ARDS患者，均符“合柏林标准”的诊断标准，均行气管插管接呼吸机治疗，随机可分研究组（32例）和对照组（32例），前者女12例，男18例，年龄61～85岁，平均（70.46±5.78）岁，体质量44～75 kg，平均（55.88±4.28）kg；后者女14例，男16例，年龄61～84岁，平均（71.33±6.02）岁，体质量45～75kg，平均（56.09±4.14）kg。所有患者均签署知情同意书，本次研究的方案经医学伦理委员会批准。对比两组年龄、性别、APACHⅡ评分、PEEP水平、PaO2/FiO2等基线资料具无显著性差别（P＞0.05），具可比性。

1.2 排除标准：近期接受过胸部或颌面手术，伴有大咯血、颅内高压、精神疾病、凝血功能障碍，骨盆或脊柱不稳定，动脉压＜65 mm Hg等俯卧位禁忌者。纳入标准：气管插管通气治疗＜36 h者；通气12～24 h后FiO2≥0.6、PaO2/FiO2＜100 mm Hg、PEEP≥5 cm H2O者。

1.3 方法：确定符合入选标准的患者后，研究组入选即行俯卧位通气医治，取俯卧位且完全俯卧时间＞16 h，使用麻醉药物进行镇痛，采取BP840呼吸机给予患者机械通气，采取保护性肺通气策略，控制潮气量为6 mL/kg，按照PEEP-FiO2表格对PEEP进行选取。以此为基础行肺复张医治，利用PEEP与PCV法进行肺复张医治，每隔4 h操作1次；若出现氧合改善（PEEP≥5 cm H2O、FiO2＜0.6、FiO2/PaO2≥150 mm Hg，俯卧位患者应在取仰卧位4 h后满足上述标准）及心脏骤停、气管导管脱落等俯卧位并发症时需停止俯卧位，并改取仰卧位。对照组取仰卧位，半卧位，床头抬高30°～45°，并且同样行肺复张治疗，肺复张方法同上。

表1 两组氧合改善情况（）

表1 两组氧合改善情况（）

注：治疗3、5 d组间比对PaO2/FiO2，P＜0.05

PaO2/FiO2 1 d 3 d 5 d 1 d 3 d 5 d研究组(n=30) 58.40±16.29 87.29±24.26 85.46±24.63 109.21±23.35 171.15±32.38 182.85±35.73对照组(n=30) 56.45±15.87 83.05±22.94 82.17±20.90 108.15±23.22 157.32±32.29 158.19±34.17 t 0.7418 0.8519 0.6832 0.7846 2.0288 3.3460 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别(n=例数) PaO2(mm Hg)

表2 两组患者预后对比（）

表2 两组患者预后对比（）

注：俯卧位通气的28 d病死率及存活患者机械通气时间著低于仰卧位（P＜0.001），存活患者的入住ICU时间少于仰卧位（P＜0.05），但不良事件生率高于仰卧位（P＜0.001）

28 d病死率(%) 入住ICU存活(d) 入住ICU死亡(d) 存活患者机械通气(d) 不良反应发生率(%)仰卧位 37.5 28±22 18±16 22±10 6.25俯卧位 18.75 25±21 23±21 15±9 15.63 P＜0.001 0.046 0.038 0.001 ＜0.001

1.4 观察指标与评定标准[2]：两组氧合改善情况，医治1、3、5 d后观察患者（PaO2）、（FiO2/PaO2）氧合指数。28 d病死率，存活患者的机械通气及入住ICU时间，不良反应发生率。

1.5 统计学处理：数据用SPSS22.0软件分析，正态计量资料用（）表示，两组正态计量数据组间比较用t检验计，组间差异比较具统计学意义时P＜0.05。

2 结 果

2.1 两组氧合改善情况：医治3、5 d后对照组PaO2/FiO2水平低于研究组，差异显著（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者预后对比，见表2。

3 讨 论

ARDS为常见性急危重症，以呼吸窘迫、进行式低氧血症为主要特征，机械通气是医治ARDS病症的重要工具，其中俯卧位通气、肺复张以及保护性通气是临床较为关注的通气方式，而且患者俯卧位时予以肺复张医治的氧合改善情况优于仰卧位[3]。为研究肺复张联合俯卧位通气医治的临床疗效，可针对性地选取我院收治的50例重症ARDS患者临床资料给予分析。

ARDS病症由肺外及肺内因素引起，该病病因复杂，不同病因引起的ARDS其发病机制各异，临床表现为低氧血症、呼吸窘迫以及急性起病等，目前多采取柏林定义对ARDS病症的严重程度进行分级。此次研究中，医治3、5 d后对照组PaO2/FiO2水平低于研究组，对照组的28 d病死率，存活患者的机械通气及入住ICU时间均较研究组高，与孙颖颖等报道的结果相似[4]，而且俯卧位通气患者的不良事件生率要高于仰卧位通气，部分原因可能医人俯卧位通气的护理经验不足，表明ARDS患者行肺复张联合俯卧位通气医治能改善氧合情况，提高生存率。俯卧位通气能改善患者氧合状况，其中俯卧体位能使患者胸腔内的压力梯度显著降低，刺激其肺部液体流动，促使病灶分泌物引流，增强ARDS患者氧气输出与吸收能力，该通气方式主要通过局部跨肺压改变以及肺内通气重新分布改善氧合，增加其肺部容积，以此提高临床疗效[5]。早期的肺外源ARDS以肺不张、间质水肿及肺泡为主，行俯卧位后患者胸腔内的压力梯度可快速降低，增加重力依赖区域的跨肺压，继而能迅速复张早期ARDS的肺不张，促使肺部容积增加。跟随时间推移靠近患者胸骨侧的大量肺泡出现坍塌，重力依赖区重新形成，致使肺容积减小，但是相关研究提到俯卧位通气可消除或减轻ARDS肺渗出，利于病灶分泌物进行引流，继而增加患者肺容积[6]。

肺复张主要是指于最短时间内促进气道压力增强而致使肺容积扩充的一种通气方式，能充分复张已经塌陷的肺泡，避免小潮气量通气造成的继发性及压迫性肺不张。该通气方法主要包括PCV、控制肺膨胀以及PEEP法，控制肺部膨胀法在肺复张医治过程中可对患者血流动力学产生较大影响，而PVC则对血流动力学影响较小，所以临床医治ARDS时常联用PEEP与PCV法进行医治，取得较低的平台压，同时促使肺泡稳定性增强[7]。研究发现俯卧位通气5 h后患者肺复张容积较仰卧位高，将肺复张与俯卧位通气联合运用时给予的气道压力较常规气道压高，使用水平适宜的PEEP，可复张更多已经坍塌的肺泡，促使复张肺泡于呼气末时持续开放，防止因加重剪切力而损伤肺泡。此外持续较长时间的屏气利于气体均匀分布在肺泡上，能避免或延缓ARDS模型形成新的重力性依赖区，所以肺复张联合俯卧位通气医治可显著增加患者肺复张的容积，降低呼吸机对肺部的损伤[8]。

综上所述，给予重症ARDS患者肺复张联合俯卧位通气医治不仅能改善氧合情况，也能降低病死率及存活患者机械通气时间和住院时间。

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[3] 于永福,贾民,于湘友.仰卧位和俯卧位肺复张对重症肺炎患者治疗效果的比较[J].东南大学学报(医学版),2014,33(2)：167-170.

[4] 魏庆庆,孙颖颖,胡罗文,等.叹气法肺复张治疗肺内外源性急性呼吸窘迫综合征效果观察[J].人民军医,2014,65(12)：1324-1326.

[5] 丁琦,黄建安.肺复张对肺内外源性急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学的影响[J].实用医学杂志,2014,30(16)：2688-2689.

[6] 邓宁,赵睿.机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的肺复张策略研究[J].现代生物医学进展,2014,14(10)：1949-1952.

[7] 郭珊,王洪武,王中.肺保护性通气策略在急性呼吸窘迫综合征治疗中的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2013,29(11)：1129-1131.

[8] 匡重申,尤伟艳,何永来.PCV和CPAP法肺复张治疗ARDS的效果比较[J].吉林医学,2013,34(15)：2875-2877.