陈洮明 刘 健 井贵平

（陇南市第一人民医院消化内科，甘肃 陇南 746000）

由于内镜检查技术的普及，消化道隆起性病变发现率越来越高，但由于SMT表面黏膜完整、连续性，内镜检查难以确定其来源和性质。通过超声内镜检查，既可以观察黏膜表面的病变，又可以清晰地显示周围结构，对于治疗方案的选择有很大指导作用[1]。我院对于拟行镜下治疗的SMT患者，术前均进行常规EUS检查。本研究通过比较超声内镜术前诊断与镜下治疗后病理诊断，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2015年1月至2016年12月于陇南市第一人民医院行内镜下治疗且术前经超声内镜评估的117例消化道SMT患者的临床病理资料。男性61例、女性56例，平均年龄46.2岁；病变直径平均为1.6 cm。

1.2 超声内镜检查：检查前空腹4～6 h，超声肠镜者须先清洁肠道。采用olympus UM-2R超声微探头，频率为7.5、12.0 MHz，根据情况调换频率。检查前，先用普通电子内镜检查并定位病灶，吸干内容物后，经内镜活检孔注入无气泡液体100 mL左右，直至病灶浸泡在液体中，然后经活检孔将超声探头送至病灶处扫描。观察超声图像，记录病灶的部位、形态、大小、起源、生长方式、边界及回声特点，并初步判断病变性质，做出超声诊断。

1.3 内镜下微创治疗：根据术前EUS检查，选择不同的镜下治疗方法。①对于起源于黏膜肌层的病变，采用内镜下黏膜切除术（EMR）治疗；②对于起源于黏膜下层的病变，采用内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗；③对于起源于固有肌层的病变采用内镜黏膜下挖除术（ESE切除标本）；标本送病理检查，进行确诊。

1.4 统计学方法：采用SPSS18.0进行处理，诊断符合率以%表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异显著。

2 结 果

2.1 EUS检查结果：117例患者中，病变分布分别为位于食管部13例、胃部86例及十二指肠部4例，结肠14例；行超声内镜检查后，发现消化道息肉41例，间质瘤19例，脂肪瘤6例，平滑肌瘤35例，囊肿5例，异位胰腺11例；病变起源于黏膜肌层22例，黏黏膜下层35例，固有肌层60例。

2.2 EUS诊断与病理诊断符合率：超声内镜诊断117例SMT的敏感性、特异性及准确率分别为75.2%、73.9%和73.3%；判断117例患者病变起源的敏感性、特异性及准确率分别为95.7%、93.2%和94.1%，见表1、2。

3 讨 论

消化道黏膜下肿瘤在临床胃肠镜检查中越来越多见，而EUS可作为判断起源（定位诊断）的重要手段，能精确分辨胃肠道腔壁构造和临近器官的结构[2]，为内镜下治疗提供更为精确的依据。本研究117例病变中，常见的黏膜下肿块包括：息肉41例，发生在黏膜表面为混合密度或高密度回声肿块；平滑肌瘤35例，多发生于黏膜肌层；胃间质瘤为19例，多发生于黏膜固有肌层；少见的有脂肪瘤为6例，多发生于黏膜下层；囊肿5例，多发生于黏膜肌层或者黏膜下层；异位胰腺11例，多发生在胃窦部，多发生于黏膜肌层或者黏膜下层的内混合密度回声肿块，中央有导管样影像。这与文献报道的结果相近[3-4]。

表1 117例SMT病变起源EUS诊断准确性

表2 EUS诊断与病理诊断准确性

本研究中，超声内镜诊断117例SMT的敏感性、特异性及准确率分别为75.2%、73.9%和73.3%；判断117例患者病变起源的敏感性、特异性及准确率分别为95.7%、93.2%和94.1%。结合病理结果，研究表明EUS对脂肪瘤、囊肿的准确率高，可达100%；而平滑肌瘤、间质瘤鉴别较难，国外研究认为EUS对消化道隆起性病变的诊断不如病理诊断。本研究中，消化道隆起性病变以良性病变多见。EUS能对黏膜下肿瘤进行定位及初步定性诊断及指导镜下治疗。对于侵犯1～3层病变进行内镜治疗，侵犯4～5层的病变由于内镜不易完全切除，并易发生产穿孔。

超声内镜对SMT的判断提供了重要信息，但仍存在一定的局限性。本研究发现主要体现在以下几个方面：①部分瘤体在超声内镜下的数量、形状与实际不符，可能与病变特异性的生长方式以及超声内镜对瘤体之间的分隔显示不清有关；②由于操作的局限性，超声探头的方向无法控制，探头所测量声波平面不一定是该瘤体肉眼上的最长径，二者无相关性及可比性；③部分病变超声内镜下显示的起源层次与实际切除时不相符合。我们认为SMT的起源层次和生长方式可能对其实际位置结构有较大影响，部分起源于黏膜下层的病灶若以腔外生长为主要生长方式，则实际治疗时可能发现瘤体主要嵌于固有肌层。

总之，各种黏膜下肿瘤在内镜及超声内镜下有一定特点，超声内镜检查可以显示病灶的回声、大小、起源以及与消化道管壁层次的关系，对于消化道黏膜下病灶的诊断、鉴别诊断及治疗方案的有一定价值，但对起源于固有肌层的黏膜下病灶以及TNM分期诊断的鉴别存在一定难度，有待进一步研究。

[1] Dhupar R,Rice RD,Correa AM,et al.Endoscopic Ultrasound Estimates for Tumor Depth at the Gastroesophageal Junction Are Inaccurate： Implications for the Liberal Use of Endoscopic Resection[J].Ann Thoracic Surg,2015,100(5)：1812-1816.

[2] Balekuduru A,Dutta AK,Subbaraj SB.Endoscopic ultrasoundguided transoral drainage of parapharyngeal abscess[J].Dig Endosco,2016,28(7)：756.

[3] Kim SB,Oh MJ,Lee SH.Gastric subepithelial lesion complicated with abscess： Case report and literature review.[J].World J Gastroenterol,2015,21(20)：6398-6403.

[4] Reddymasu SC,Oropeza-Vail M,Pakseresht K,et al.Are endoscopic ultrasonography imaging characteristics reliable for the diagnosis of small upper gastrointestinal subepithelial lesions?[J].J Clin Gastroenterol,2012,46(1)：42-45.