侯玉娟，李永萍

（1.大理大学临床医学院，云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院血液肿瘤科，云南 大理 67100）

滤泡型淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）：是滤泡生发中心细胞来源的惰性B细胞肿瘤，我国FL约占非霍奇金淋巴瘤的13%。

病例简介

患者，男，42岁，因诊断滤泡型淋巴瘤1年余，随诊复查于2017年12月09日入院。患者诉2015年年初无明显诱因先后发现颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟、枕后多发性淋巴结无痛性肿大，最大者约为3*2cm，周围皮肤无红肿，未重视。后发现上述部位淋巴结进行性肿大，遂于2016年10月30日至当地医院检查，血常规发现白细胞偏高（报告单未见，具体不详），为进一步诊治于2016年10月31日就诊我科，行骨髓穿刺及淋巴结活检提示滤泡型淋巴瘤IVA期。分别于2016年11月11日、12月06日、12月26日在我科行R-CHOP方案（利妥昔单抗600mg 静滴d0+环磷酰胺针1400 mg d1静滴+长春新碱针2mg d1静推+表柔比星针110 mg d1静滴+地塞米松针15 mg d1-5静滴）化疗，期间无特殊不适。2017年1月13日患者出现咳嗽、咳痰，活动后胸闷，入我科，诊断为（1）间质性肺炎；（2）I型呼衰。予万古霉素抗感染治疗后，症状好转，行心脏彩超检查提示射血分数为53%，活动后心率在100次/分以上，故2017年02月02日调整为R-COP方案（利妥昔单抗 600mg 静滴d0+环磷酰胺针 1400mg d1 静滴+长春地辛针5 mg d1静推+地塞米松针15 mg d1-5静滴）化疗，2017年2月22日（末次化疗）继续予R-COP方案，同时予止吐、保肝、水化、碱化尿液等，后病情好转出院。2017年03月患者因受凉后上呼吸道感染，至当地卫生院行输液治疗头孢拉定、氨溴索5天后病情好转，但期间突感嗅觉完全丧失，未系统诊治。2017年5月27日来我院复查，未发现病情特殊变化。院外期间因外伤后曾自行服用泼尼松50 mg bid d5。今为随诊复查来我院就诊，门诊以“滤泡型淋巴瘤”收住我科，此次发病以来，患者偶有盗汗，无畏寒、发热，无心悸、胸闷，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便等不适。精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。患者曾诊断青光眼4年余，未治疗。否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认输血、中毒史。入院查体：生命在平稳，一般情况可。双侧腹股沟、双侧颈部、双侧腋下多发肿大淋巴结，质韧偏硬，边界较清，略可活动，无压痛。心肺腹无异常，肝脾未扪及。

表1 患者病程中7次血常规检查结果

2017年12月10日予羟基脲片2000 mg tid降细胞处理，同时予水化、碱化尿液、保肝、护胃等对症支持处理。行骨髓细胞学检查示目前骨髓粒系和红系增生减低，成熟淋巴细胞占0.69。外送免疫分型提示成熟B淋巴细胞增殖性疾病。故暂不考虑白血病，12月13日停用羟基脲，患者无不适。12月14日患者出现咳嗽、咳黄绿色粘痰，伴发热，最高体温38.2℃，无畏寒、寒战，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，考虑肺部感染可能，予哌拉西林钠巴坦钠2.25g q12h（12月15日～12月18日）抗感染治疗，后分别于12月16日、19日复查血常规如图所示。12月20日患者病情好转出院。

讨论

成人外周血白细胞＞10×109/L为白细胞增多，常见原因为感染、类白血病反应、白血病及药物等，此外恶性肿瘤导致外周血白细胞增多应予以重视，其原因可能为[1]：1、受肿瘤相关因子（如粒细胞集落刺激因子、肿瘤坏死因子等）影响；2、恶性肿瘤坏死产物会破坏骨髓与外周血循环之间的屏障导致骨髓粒细胞进入外周血；3、恶性肿瘤的破坏性使得外周血粒细胞池释放增多及清除减慢等。恶性肿瘤伴白细胞增多症的患者，若无感染征象我们应考虑恶性肿瘤引起白细胞增多的可能，尽量避免滥用抗生素，谨防延误肿瘤治疗。

该患者最初白细胞高，后期出现感染体征，且予抗生素治疗后病情好转，但不能完全排外疾病本身引起白细胞增多。提示我们在以后的诊疗过程中，应该多方位、多层次、多系统综合考虑，合理诊疗。

[1] 陈旭芳,王慧敏,韩 爽.晚期恶性肿瘤患者外周血白细胞计数升高的临床意义[J].肿瘤研究与临床,2017,(9):611-613,618.