程振华，高 波

（北京北亚骨科医院心内科，北京 102445）

难治性心力衰竭属于慢性心衰发展的晚期，亦称为终末期心衰（end stage heart failure）是心血管疾病死亡主要原因，目前《心力衰竭指南》为慢性心力衰竭规范化治疗奠定了良好的基础，但仍存在一定问题。如年龄70岁以上、低体重、肾功能受损、心脏增大或女性易产生洋地黄中毒性反应，射血分数保留的心衰（HFPEF）正性肌力药物无效，肾功能不全，低血压，ACEI使用受限，应用利尿剂易发生电解质紊乱。临床上联合应用芪苓汤治疗，患者尿量明显增加，水肿消退，心衰症状缓解，但未出现低钾血症等电解质紊乱的临床变现，同时减少了洋地黄用量，避免了洋地黄中毒的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月～2017年8月份心功能III-IV的难治性心力衰竭患者72例，其中男41例，女31例，年龄56～81岁，平均年龄（61±76）岁，病程3～15年，平均病程（8±0.7）年，心功能III级65例，IV级7例，患者在年龄、性别、病程等一般资料上差异无统计学意义（P﹥0.05）。

1.2 方法

患者心功能III-IV级患者应用适当的病因治疗和规范化抗心力衰竭治疗（休息、限盐、ACEI、受体阻滞剂、利尿剂等）1周以上，心力衰竭症状和体征得到改善甚至恶化者，选择芪苓汤（黄芪30 g，泽泻15 g，益母草20 g，茯苓15 g，葶苈子10 g），根据患者憋气，不能平卧，尿少，肺部啰音，心率增快，发绀，双下肢水肿，肝大，甚至水肿，腹水等临床表现。

1.3 方法

X线（肺淤血），超声心动图（LVEF下降），NT-NP升高，脉数细弱。选择芪苓汤（黄芪30 g，泽泻15 g，益母草20 g，茯苓15 g，1剂/d，分2次煎服。

1.4 评价标准（见图1）

2 结 果

图1

每周为煎服药物后自身对照观察，配合服用中药4～5天，临床症状明显改善，尿量增加，心率减慢，憋气好转，治疗1～2周心衰基本缓解，憋气消失，肺部啰音基本消失，肝大明显缩小，心率减慢，胸水减少或消失为有效，服药4～5天病情无改善者为无效，72例患者中，有效65例，无效7例，有效率90.8%，差异有统计意义（P＜0.05）。

3 讨 论

难治性心力衰竭属于中医的心悸，正中，喘症，绝症范畴，是各种心脏病变，日久不愈，心脏受损，心脏衰微，其病机为气虚血於水结。故治疗上用黄芪、活血利水之法。芪苓汤，方中黄芪祛湿、利水气帅血适行，《神农本草经》记载，黄芪为“补药之长”，有补气开加，利水消肿之功效，泽泻、益母草活血祛瘀，能利水，葶苈子润肺平喘，利水消肿，重在泄肺中水汽，痰涎、盛邪喘憋不能卧者为宜；茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能泄，即可祛邪，又可扶正，利水而不伤正气，诸药合用具有补气温阳，活血祛瘀，化痰燥湿，利水消肿之效。近年来大量研究真实，黄芪具有强心、降低外周阻力，扩张冠状动脉，改善微循环，降低心肌耗氧，抗氧化，清除自由基，保护心肌作用；泽泻具有强心作用，有轻度抑制凝血系统和增强纤溶作用，益母草是具有抗动脉粥样硬化，抗血小板聚集，抗心肌缺血，改善微循环，解痉利尿等作用；福棒子具有强心作用，能使心肌收缩力增强，心率减慢，并能使心衰之心脏增加输出量，降低静脉压；茯苓具有利尿，增加免疫力之功效，难治性心衰久病伤气而气虚，血液运行障碍血行迟滞而瘀；肺脾肾气化功能受影响，不能运化水液，另外血不利则为水，气虚血瘀水结是心衰发病的基本病因，芪苓汤通过益气活血利水达到改善难治性心衰病人的临床症状，提高生活质量，减少在住院率和死亡率。芪苓汤治疗难治性心力衰竭有特殊鉴别，对伴有洋地黄中毒，心率缓慢，传导阻滞，肾功能不全，电解质紊乱，射血分数减少的心衰，射血分数保留心衰均可应用。

[1] 陆再英,终南山主编《内科学》[J].北京人民卫生出版社,2012年11月第十版第63次印刷,165-181.

[2] 魏执真,汤京红,周燕青.主编《中国现代百名中医临床》北京[J].中国中医药出版社,2011年2月第一版,121-137.