王雪玲，黄 斌，许尤佳

（1.广州中医药大学第二临床医学院， 广州 510000；2.广东省中医院儿科， 广州 510120）

许尤佳教授系广东省享有盛誉的中医儿科专家，师从广东省名老中医罗笑容教授，是广东省中医院重点专科（儿科）学科带头人，硕士、博士研究生导师，主任医师，从事儿科临床、教学、科研工作30余载，积累了丰富的经验，擅用中医理论指导小儿保育，尤在从“治未病”理念诊治小儿疾病上颇有造诣。兹将许老运用“治未病”思想防治小儿疾病的学术经验介绍如下。

1 未病先防

1.1 见病知源，病源脾胃，窥病先兆，先期干预 脾胃为后天之本，既是人体生化之源，化生气血，濡养全身，同时又是病生之源，内生水湿，侵袭浸淫，百病滋生，所谓“脾胃虚衰，诸邪遂生”[1]，故需时时顾护脾胃，以期抗御病邪，正如古语所云：“脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起”[2]。而小儿素体“脾常不足”，禀“虚”之本，是小儿与生俱来的生理状态，正因这种独特生理状态的存在，才使幼儿极易罹患脾胃功能失调，从而成为产生或诱发各种疾病，因此需小儿更要时时顾护“脾胃”。众所周知，肺系、脾系疾病是儿科常见病与多发病，尤其是肺系疾病，传染性强，演变急骤，常令小儿家长闻之色变，但其实不必如此惊恐。肺系疾病虽看似猖獗，号称儿科临床第一大疾病，但追根溯源，其病源之脏往往不在于肺，而在于脾。许老常言：养护小儿，无外乎从衣、食、住、行、情（情志）、卫（卫生）6个方面着手。纵观时下，虽然社会经济飞速发展、生活质量大幅提升、国民素质整体提高，但不合理的饮食喂养理念、药物滥用的现象却有增无减，观之小儿养护六要素，对小儿影响最大的要素莫过于“食”“食”与脾胃关系最大。而小儿“肠胃脆薄”，进“食”稍有不慎，则损伤脾胃，产生诸多小儿脾胃疾病，而脾胃一旦病变，不仅干扰本脏生理机能，往往波及其他脏腑，所谓“脾胃一病，五乱并作”[3]。 而其治疗亦不难，古语有明训：“唯调乳母、节饮食、慎医药”，“脾胃无伤，则根本常固矣”[4]。而五行中，脾又为肺之母，母病及子，易如反掌，故小儿“肺亦常不足”，两虚相兼，最易招邪，而肺主表，脾主里，故疾病常以肺系表现首当其冲，但其实根源不离于脾。凡医见肺系之病，往往治肺，虽有速效，但缠绵易发，而大医治肺，母子兼治，肺脾同调，病愈且不易复发。因此，许老常言：小儿常见病、多发病常本于脾胃，治疗应不忘调护脾胃。

许老通过多年临证发现：小儿在病发之前，常会出现一些消化不良（中医称为积滞）的早期表现，诸如平素睡眠较佳，近日突然夜寐不安，夜间磨牙；平素口气清新，舌苔干净，近日突然口中秽浊，舌苔白腻；平素大便正常，近日突然大便偏干或偏稀，数日不解或一日多次等，而此时未见明显病态，家长往往不予以重视，未能及时干预，久之则“脾胃受累”，不仅引发各种脾系疾病，更易波及他脏，并发各脏器疾病，诸如呕吐、腹痛、泄泻、发热、感冒、咳嗽等，甚至出现面色苍黄、脸上白斑、山根青紫、手指倒刺、淋巴结肿大、湿疹等重症表现。通过查阅文献，发现不少医家也从其他角度支持此观点，如侯江红[5]通过临床观察发现小儿亚健康状态往往表现为一种肠胃功能紊乱，与中医脾胃不和有着密切的关系；史华敬[6]认为，小儿亚健康状态的症状表现与“脾虚”表现出的证候群密切相关；林琪渊[7]总结其导师高树彬教授提出的小儿“食积常有”状态，并阐释这是一种“病前状态”，是以脾胃功能紊乱为主要表现。源于此，许老总结认为，“消化不良的早期表现”其实是一种“病之先兆”，也即中医所说的“伏邪状态”，即邪气已经中于人体，潜伏于内，伺机而动的状态[8]。因此，许老常在小儿出现“消化不良”的早期表现时，及时给予“消导法”来调理脾胃，往往疗效颇佳，商庆新[9]亦提出类似观点：“当人体处于受邪而未发病的亚健康状态时，应及时调治，祛邪防病。”据调查发现我国主要城市的白领亚健康比例已高达76%，由此可见“未病先防”思想的重要性和紧迫性，因此从顾护脾胃入手是有效防治小儿疾病的重要途径[10]。

1.2 临证运用 正因许老深谙“脾胃乃小儿诸疾发病之要脏”，故常在临证中告诫小儿家长：“小孩子养的好不好，就要看消化（脾胃）”。常反复叮嘱家长们养护小儿时，要从衣、食、住、行、情志、卫生6个方面着手，惟饮食最应注重，因为小儿“脾常不足”，进食稍有不慎，就会出现以上消化不良（积滞）的早期表现，若不重视则往往演变为“疳积”等重症表现，所以许老教导家长们要重视这些先导表现，及时给予消导之品，以期达到未病先防之效，为此许老创制三星汤（炒谷芽、炒麦芽、炒山楂煲汤）授以家长，教育家长要“及时消导”来调护小儿脾胃，在家长中反响颇深。

2 小病防变

2.1 见微知著，防变之机在于脾胃，截断病进 呼吸道感染（上感）、支气管炎、肺炎等急性呼吸道感染较为常见，据统计[11]其占儿科门诊病种的85%以上，而急性上呼吸道感染（上感）在儿童中具有较高的发病率，据相关研究[12]显示，患儿的年龄越小，急性上呼吸道感染的发病率也越高。上感若未能得到及时正确的诊治，往往会出现各种变证，严重者甚至危及患儿的生命。而许老认为，幼儿上感治疗的关键在于截断肺脏的传变，而截断的契机在于脾胃。正如《小儿药证直诀》指出：“当和脾后发散”“肝强胜肺，肺怯不能胜肝，当补脾肺治肝。益脾者，主令子实也”等[13]，均提倡“无论何种病证，只要涉及到脾胃，要先顾脾胃，后治他证”。因此，调理脾胃防止小儿“外感病”的传变，截断肺病波及他脏途径，是许老“治未病”思想的另一大特色。

2.2 临证运用 杜某，女，3岁，2017年8月21日初诊。病史：家属诉7 d前外出旅游，患儿出现精神不佳，食欲不振情况，当时未予重视，后患儿出现少许鼻塞、流涕、咳嗽咯痰等不适，家属心急，打车急至广东省中医院儿科许老门诊。刻诊：患儿神疲懒言，少许鼻塞、流涕、咳嗽咳痰，无发热汗出，咽无红肿疼痛，纳少，大便已2日未解。查体：体温36.8 ℃，咽充血（-），扁桃体无肿大，心肺听诊无明显异常，腹平软，舌淡红，苔白腻，脉浮。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：感冒夹滞。遂治以解表兼以消导为法，处方：紫苏叶10 g，紫苏梗10 g，桔梗6 g，苦杏仁6 g，炙杷叶6 g，款冬花6 g，麦芽10 g，稻芽10 g，柿蒂6 g，蝉蜕3 g，辛夷6 g，甘草3 g。共3剂，水煎服，2碗水煮剩小半碗，分2次服下。

2017年8月24日2诊，患儿精神好转，食欲转复，大便通畅，偶有咳嗽咳痰，舌淡红，苔白，脉细。处方：石菖蒲5 g，陈皮2 g，法半夏6 g，苦杏仁6 g，炒稻芽10 g，柿蒂6 g，五味子5 g，芒果核15 g，槟榔5 g，防风5 g，辛夷5 g，甘草3 g。共5剂，煎服法同前，药后获愈。

按：许老认为，患儿家属诉其外出旅游时未节制患儿饮食，导致患儿饮食过度，食积于胃肠，积久伤及脾胃，而幼儿脾胃本不足，加上食伤，适值外邪侵袭，从而发为本病。方中取紫苏叶、紫苏梗、桔梗、苦杏仁二升二降肺经之药，宣降相因，使肺气宣肃复常，则外邪可散；麦芽、稻芽、柿蒂等以消食理脾，驱运化之机，导中焦滞气，复体内正气；蝉蜕、辛夷导病邪外达，甘草调和诸药。2诊时许老认为，外邪渐退，食积渐消，脾运始复，遂治以健运脾胃，扶正祛邪为法获愈。

3 病后调护

3.1 贵在“调护脾胃” 《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。而脾胃是正气之本，脾胃伤则正气衰，正气衰则百病始生[14]。而小儿生本“脾常不足”，病后则更伤，因此病后调护脾胃甚为关键。正如钱乙《小儿药证直诀》全书上、中、下三卷中，卷上“脉证治法”共81条，涉及脾胃的有42条；卷中为“记尝治病”，23种证中从脾论治的有12证，兼治脾者有3证[15]，由此可见钱氏对脾胃的重视。而许老最为推崇钱乙方论，认为其创制的名方：七味白术散乃小儿“脾常不足”验方，尤适用于小儿的病后调理，临证时常投其加减方，以期补益脾气，扶正御邪，每获良效。

3.2 临证运用 李某，男，6岁，2016年10月24日初诊。病史简介：家属诉患儿平素容易感冒、咳嗽，多病且难速愈，面色差，生长发育较同龄儿童缓慢，手脚平素凉，穿衣较正常儿童厚，食欲欠佳，时而欲呕，口气较重，舌苔厚，夜间盗汗，寐不宁，大便常1～2日一行，质常稀烂。家属慕许老之名而来，欲行调理。处方：太子参8 g，白术8 g，茯苓8 g，藿香6 g，木香6 g（后下），煨葛根10 g，乌梅8 g，陈皮2 g，鸡内金10 g，防风5 g，柿蒂5 g，甘草2 g。共5剂，1剂/d，水煎内服，分2次服下。并嘱家属：可在无病痛时予上方久服，注意平素饮食清淡，勿食寒、食多、食杂，勿睡前加餐，勿逼食，待思食。半年后复诊，家属诉带小孩去医院看病次数较前明显减少，家长甚为欣喜，此次专门来诊，仅为致谢许老。

按：临床上，此类患儿不在少数，许老将此类病归纳为“脾虚综合征”，病儿往往呈现“脾虚貌”[16]。对此许老解释道：小儿生本脾气不足，再加食伤、药伤、外邪侵袭等损害，脾胃更伤，脾胃伤，不养难复，甚则诸病峰起，蹉跎老人不远亦。欲复脾胃之功，须久久调护，遂常拟七味白术散加减以养脾气，同时也需注意对脾胃的日常养护，正如《宝命真诠》所言：“饮食有节，起居有常，不妄作劳”[17]，又如“损其脾者，调其饮食，适其寒温”[18]，余绍源教授也强调脾胃病“七分养，三分治”[19]，如此方可使脾气渐复，诸邪难侵。

4 结语

“小儿治未病应从脾胃入手”[20]，虽早有医家提出。但许老对小儿“治未病”思想有独特的诊治理念及处方思路，且疗效不俗，许老重视从“未病先防，小病防变，病后调护”3个方面调护小儿脾胃，对小儿疾病的预防保健及临证诊治有重要的指导意义。

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[1]张如清,朱锦善.中医古籍珍本集成(儿科卷)小儿药证直诀[M].长沙:湖南科技出版社, 2014.

[2]傅沛藩,姚昌绶,王晓萍.万密斋医学全书·幼科发挥[M].北京:中国中医药出版社, 1999.

[3]王英豪.调理脾胃法在儿科临证中的应用[J].江西中医药,1997, 28(5):31-32.

[4]罗光亮,彭玲玲.小儿脾胃学说的发展源流[J].中国中西医结合儿科学, 2009, 1(5):463-466.

[5]侯江红.脾胃不和与小儿亚健康状态[J].中医杂志, 2002,43(9):716-717.

[6]史华敬. “小儿亚健康调理”以脾为本[J].陕西中医学院学报, 2013, 36(3):30-32.

[7]林琪渊.高树彬教授“积常有”理论在小儿推拿治未病中的运用[D].北京:北京中医药大学, 2014.

[8]晁俊,谢春光,方传明,等.从“伏邪”理论探讨糖尿病大血管病变的防治[J].吉林中医药, 2016, 36(11):1084-1087.

[9]商庆新.中医“治未病”理论索解[J].山东中医杂志,2008, 27(4):226-228.

[10]陈家鼎.中医“治未病”思想应用探析[J].长春中医药大学学报, 2012, 28(1):3-5.

[11] HAO Qiukui, LU Zhenchan, DONG Birong, et al. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, 3(9):6895.

[12]王琳,王晓燕,李心沁.银翘凝胶膏摩加贴敷治疗小儿急性上呼吸道感染30例[J].山东中医杂志, 2014, 34(2):115-116.

[13]周斌.《小儿药证直诀》中的脾胃观[J].河南中医, 2004,24(9):15-16.

[14]吴耀南,张冬英.脾胃学说在儿科疾病中的应用[J].云南中医中药杂志, 2004, 25(6):45-47.

[15]徐金星,马斯风.《小儿药证直诀》脾胃思想探析[J].中医儿科杂志, 2011, 7(1):5-6.

[16]黄腾.许尤佳教授运脾法治疗儿科疾病[J].吉林中医药,2014, 34(7):676-678.

[17]吴楚.宝命真诠[M].北京:中国中医药出版社, 2015.

[18]周赞鸿.养新堂医论读本[M].北京:中国中医药出版社,2015:13.

[19]何思锦,白小欣,黄鹏,等.余绍源教授对“湿邪”的感悟与用药经验[J].天津中医药, 2017, 34(5):299-301.

[20]罗秋燕.小儿治未病应从调理脾胃入手[J].世界中医药,2012, 7(3):256-257.