万迁迁，郑 昱*

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030；2.上海中医药大学脾胃病研究所，上海 200030）

李杲，字明之，居住于真定的东垣地区（现属河北正定），晚年自号“东垣老人”，他的主要著作有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《医学发明》等。《兰室秘藏》是李东垣的众多著作之一，是其弟子罗天益在东垣去世25年后刊行的。“兰室秘藏”之意，取自《素问·灵兰秘典论》“藏灵兰之室”一语，即藏于芳香高雅的室内，表示所藏之物有很高的价值。在李东垣青年时期母亲患病，为了给母亲治病他请遍了当地医生，但并没有治好母亲的病，最终连母亲得的是什么病也不清楚。为此他立志学医，拜当时著名医家张元素为师。他阐发了《黄帝内经》“土者生万物”的理论，提出了“人以胃气为本”的学说，强调脾胃在精气升降中的重要作用，被后世称为“补土派”。现就李东垣《兰室秘藏》补益脾胃、顾护元气的治疗原则，甘温除热、升阳散火两大治法，探析如下。

1 以补益脾胃，顾护元气为总的治疗原则

金元时期，战争纷乱，老百姓颠沛流离，常常饮食起居不调。饮食、寒热等因素易损伤脾胃，致脾胃虚弱。李东垣的学术观点是重视脾胃，认为脾胃是元气之本。他在《脾胃论》中说：“脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”意思是：脾胃是元气之本源，元气又是人之根本，脾胃损伤后会导致元气虚衰，元气虚衰则会导致各种疾病的发生。因此，他在临床治疗中以“补益脾胃，顾护元气”为总则。

李东垣在使用峻利药消积导滞时特别注重补益脾胃，顾护元气，防止药物损伤脾胃。如枳术丸中枳实味苦寒，可泄心下痞闷，消化胃中所伤。但它药性峻利，消化胃之痞时亦伤胃。白术性甘温，可补益脾胃元气，又可除胃中之湿热。白术药性甘缓，枳实白术两味药同用时，白术甘温未能补脾胃之虚时，枳实之峻利已然伤胃。故用荷叶裹二味药烧饭为丸可防此种损伤，即可先补其虚，后化其所伤，故可补泻同用而不伤脾胃。治疗热伤脾胃所致痞闷，消积导滞并用凉药泻热，同时注重补益脾胃。《兰室秘藏》脾胃虚损论中提出：“若内伤脾胃以热之物，酒肉之类，自觉不快，觅药于医，医者亦不问所伤，付之集香丸、小丁香丸、巴豆大热药之类下之。大便下则物去，遗留食之热性，药之热性，重伤元气，则七神不炽。”即如果食用热性酒肉之类损伤脾胃，反用丁香、巴豆一类热药泄下，有形之邪可去，却遗留食物热性、药物热性。热伤元气，病人会出现乏力，怕热，四肢无力或传变至其他疾病。书中用三黄枳术丸治疗肉湿面辛辣厚味伤胃造成的填塞闷乱不快，用枳实、神曲消食导滞，大黄、黄芩、黄连清热泻下的同时，另用白术、陈皮健脾益气，使消而不伤。

治疗寒伤脾胃所致胃痛，消积导滞的同时用热药温中健脾。《兰室秘藏》脾胃虚损论中提出：“若伤生冷硬物，世医或用大黄、牵牛二味，大寒药投之，物随药下，所伤去矣，遗留食之寒性，药之寒性，重泻其阳，阳去则皮肤筋肉血脉无所依倚，便为虚损之证。”即如果食用生冷硬的食物伤脾胃，再用大黄、牵牛等大寒之药泄下，泄后遗留食物之寒性、药物之寒性。寒伤阳气，亦可造成虚损。书中用草豆蔻丸治疗秋冬寒冷物伤胃，胃脘当心而痛，上支两胁，咽膈不通。方中仍用枳实、神曲消积导滞，另用草豆蔻、干姜温中散寒，青皮、陈皮理气健脾。消积导滞的同时既防止药物损伤脾胃，又能温补脾胃、顾护元气。

2 提出“火与元气不两立，一胜则一负”的理论，倡导“火郁发之”的治疗原则

《素问·调经论》有云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”即劳倦内伤致脾胃升降失调，胃热内蕴可致内热。李东垣阐述为：“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用”，认为脾胃损伤可致元气虚衰不用。他提出“火与元气不两立，一胜则一负”，元气衰则阴火盛。李东垣根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原则，创立了甘温除热和升阳散火两大治疗方法来治疗阴火内热。

2.1 甘温除热法 李东垣对当时有一部分病人表现的“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”病证称之为“热中病证”，他认为，这种热中病证是由饮食不调，寒温不当导致脾胃损伤，脾胃伤久而元气虚衰。根据“火与元气不两立，一胜则一负”的理念，元气衰则火热炽盛，故而会出现这种热中病证。李东垣为治疗这种内伤的热中病证，创立了补中益气汤，以甘温之黄芪、人参、甘草补益脾胃元气，泻其火热，以柴胡、升麻升其阳气。这就是后世所称之“甘温除热”法，补中益气汤既可补气健脾，使后天气血生化有源，脾胃气虚诸症渐愈；又可升提中气，恢复中焦之升降[1]。现代医家对此亦有深刻的认识，其中刘渡舟认为，内伤脾胃，使谷气下流成湿热，使阴火上冲出现热症，以甘温之剂补气升阳，清阳上升，则阴火自降，从而除却周身大热[2]。邓铁涛认为，凡是由脾胃虚损而致发热的，甘温健脾之药皆能收到效果[3]。

《兰室秘藏》中有多处采用甘温除热的治疗思想来治疗发热。如杂病门中有当归补血汤治疗妇人肌热，燥热，目赤面红，烦渴引饮。方中以黄芪、当归补血除热。自汗门中用人参益气汤治疗两手指麻木，四肢困倦，怠惰嗜卧之热伤元气证。方中用人参、黄芪、甘草补气泻火，升麻、柴胡升发阳气，另有白芍、五味子益气敛阴止汗。

现代临床亦将甘温除热之法用于各种难治性发热，多收获良好效果。如王行宽教授认为，脾胃虚弱，中气斡旋无力，导致气血生化不足，阴阳不调，营卫不和，渐致气机不疏，郁而不畅致发热者多见。他曾用补中益气汤、当归补血汤加减治疗急性白血病发热及风湿性发热患者各1例，均收获良好效果[4]。周绍华曾用补中益气汤加参附汤治疗1例多系统萎缩后期顽固性高热，患者服药40余天后体温恢复正常，病情有所好转[5]。马智教授曾使用甘温除热法治疗反复发热1年伴关节酸痛半月余的女性患者，用补中益气汤甘温除热，加竹叶石膏汤清解余热，益气生津，第2天热即退，后随访10个月未见发热[6]。

2.2 升阳散火法 脾胃虚弱，脾阳升发之力不足，阴火上乘充斥肌表，郁而不能发越，会出现四肢发热，肌肉热，筋骨热，皮肤热如火燎，扪之烙手等症状。李东垣根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原理，创立柴胡升麻汤。方中在用人参、炙甘草等甘温益气的基础上，配合辛散之羌活、独活、防风等风药。风药具有升阳之特色，不仅可以升阳引经、升阳除湿，又可以升阳解表[7]。取其升发之性，使阳气得升，取其升散之性，使郁火可消[8]，故可标本同治。这就是后世所称之的“升阳散火法”。

李东垣《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》中以“升阳”冠名的方子共17个，各方均以甘温之药益气滋养化源，以辛温风药鼓升阳气[9]。其中《兰室秘藏》中有多处采用升阳散火的治疗思想。如妇人门经漏不止中用升阳除湿汤治疗女子漏下恶血，月事不调，或暴崩不止，多下水浆之物。多因脾胃受损，或本心气不足，再因饮食劳倦损伤脾胃，致心火乘脾。方中用羌活、独活、防风等诸风药升阳胜湿，以救血之暴崩，另用黄芪、人参、炙甘草、当归等补气养血。再如泻痢门中用升阳去热和血汤治疗肠澼下血，其血唧出有力而远射，四散如筛，是通过升麻升阳，苍术、陈皮除湿，黄芪、甘草甘温除热，生地黄、白芍、牡丹皮凉血止血，共奏升阳、祛湿热、和血脉而治之。又有杂病门中用火郁汤治疗五心烦热，脾属土，主四肢，心火下陷于脾土，郁而不得伸，故用升麻、柴胡、防风等升阳散火，烦热自去。

现代临床常用升阳散火法治疗多种疾病。如赵和平用升阳散火汤治疗阳虚患者遇劳发作或加重的口腔溃疡，收获良好的效果[10]。仝小林教授曾用升阳散火汤治疗糖尿病周围神经病变，收到良好疗效[11]。苗青主任医师曾用升阳散火汤治疗1例顽固性低热患者，收获良好效果[12]。顾景辉[13]用升阳散火汤合四物汤加减治疗面瘫，总有效率为93.75%，能够有效改善患者临床症状。牛玉红[14]以升阳散火汤为主化裁治疗白细胞减少症，疗效显著。

3 结语

李东垣在学术方面“师古不泥古”，大胆创新、积极探索。他在《黄帝内经》《伤寒论》的基础上，发展了从脾胃论治内伤疾病的学说，注重顾护脾胃元气，提出了“火与元气不两立，一胜则一负”的理论，从而创立了甘温除热法和升阳散火法，以甘温之药益气健脾除热，以辛温风药升阳散火，来治疗多种疾病，值得后世学者进一步学习探讨。这种将脾胃学说贯穿于各类疾病的病因病机、诊断与治疗当中的思想,对现代临床医疗实践具有重要的指导意义。故而欲搞好中医临床，特别是治疗脾胃方面的疾病，有必要进一步认真学习李东垣之学术思想。

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