丁品品，梅伟英，朱 佳

（1.常州市中医医院 南京中医药大学常州附属医院，江苏 常州 213000；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029）

肺癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，在美国，肺癌患者的病死率在所有癌症中死亡率最高[1]，仅2017年美国新诊断的肺癌患者人数就达22.25万人[2]。在我国，肺癌的发病率和发病人数同样不容忽视。流行病学调查[3]显示，我国每年仅新诊断的肺癌患者就多达73.33万人，居所有恶性肿瘤的首位。导师朱佳师从国医大师周仲瑛先生，临证30余年，经验丰富，尤其擅长治疗呼吸系统疾病。笔者有幸侍诊，受益良多，现就导师运用益气养阴法治疗肺癌术后经验，介绍如下。

1 病因病机

《难经·五十六难》载：“肺之积，名息贲，在右胁下，复大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈”[4]。《济生方》中载：“息贲之状，在右胁下，复大如杯……，端息奔溢，是为肺积”[5]。《诸病源候论》中记载：“此由饮水聚停不散，复因饮食相搏……或胀痛，或喘息，短气，故云癖结”[6]。因此，肺癌归为“息贲”“肺积”“癖结”等范畴。其病因病机主要包括：1）正气亏损，脏腑功能失调：《黄帝内经》记载：“正气存内，邪不可干”[7]。朱震亨《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”[8]。说明人体的正气亏损是肺癌发生的根本。2）外邪侵袭，邪毒蕴积：严用和《济生方》云：“积者，生于五脏之阴气也，……此由阴阳不和，脏腑虚弱，风邪搏之，所以为积为聚也”[5]。说明外邪侵袭肺络，邪毒蕴积日久也可导致肺癌的发生。3）内伤七情，饮食失调：《诸病源候论·积聚痼结候》谓：“积聚痼结者，是五脏六腑之气已积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼磐结者也”[6]。说明内伤七情、饮食不节，不仅可以导致气机失司，更可酿生痰瘀，导致痰瘀互结，酿生癌毒，而发肺积。

朱佳教授认为，肺癌的病因病机总属本虚标实。痰、湿、瘀、毒是疾病之标，而机体正气虚损才是本病发生的根本。导师认为，人体正气的虚损不仅和个人的先天禀赋有关，还和外感六淫之邪、饮食情志失节等后天因素息息相关。人体正气虚损日久则造成气血凝滞，痰瘀癌毒胶结，最终导致肿瘤形成。因此，朱师在治疗肺癌时常常标本兼顾，既注重化痰逐瘀，解毒散结，又注重补益气血，平衡阴阳。

2 肺癌术后

2.1 气、血、津亏虚 导师认为，无论是开胸手术或是胸腔镜手术，在手术过程中均存在不同程度的出血，血为气之母，气为血之帅，血液亏损，气失所附，肺气耗伤；津血同源，血液既伤，阴津内耗，最终导致津血俱亏。

2.2 肝郁气滞血瘀 导师认为，手术患者术后常对病情存在猜疑，心情低落，肝气郁结，气机郁滞，导致血行不畅，凝滞脉络。此外，手术作为一种有创的治疗手段，会在不同程度上损伤血管和神经，造成瘀血和疼痛，这也会影响肝气的条达，造成恶性循环。

因此，朱师在治疗肺癌术后患者时尤其注重益气养阴，兼以化瘀调肝，并拟定了治疗肺癌术后的基本方（南沙参、北沙参、天冬、麦冬、太子参、黄精、天龙、地龙、鳖甲、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根等）。

3 用药特色

3.1 补虚扶正 朱师认为，正气亏虚是肺癌发生的根本，手术治疗更会加重正气的损耗，故在用药时常常注重补虚扶正。补虚时首先辨别气虚、血虚、阴虚、阳虚的主次。以气虚为主者，则重在补肺气，药如生黄芪、炙黄芪、黄精等以补益肺气；以阴伤为主者，则注重养阴，药用如南沙参、北沙参、天冬、麦冬、百合等以养阴润肺；对于气阴两虚者，常用太子参以气阴双补，喜其药效平和而无燥烈伤阴之弊；术后血虚，贫血明显者，常选用鸡血藤、地榆、当归以补血活血；而对于术后阳虚，畏寒怕冷者，则常用附子以益气温阳。

3.2 化痰祛瘀 癌肿为有形之邪，属于中医学中“邪实”的范畴。而中医认为，“怪病多痰，久病多瘀”，故在治疗本病时常需要注重化痰祛瘀。痰浊之象明显者，常用法半夏、胆南星、浙贝母、瓜蒌等以化痰祛湿；瘀阻之象明显者，常用莪术、桃仁、赤芍、当归等以祛瘀生血。此外，导师还喜用半枝莲、藤梨根、夏枯草、山慈菇、肿节风、泽漆、蜂房等软坚散结，而此类药物在现代研究[9-14]中证实具有显著地抗癌功效。

3.3 条畅气机 手术患者常存在猜疑或纠结，导致肝气郁结，气机郁滞，常表现为哀声叹气或心情低落，故导师在治疗上常加用柴胡、香附、郁金、青皮或陈皮等药以疏肝理气，条达肝气。对于气郁日久有化热之象者，常加用黄芩、牡丹皮、栀子以疏肝泻热。

3.4 化阴结，消癌毒 癌肿为有形之物，为阴邪凝滞而成，虽经手术摘除，仍有残根留置。因此，在治疗上常遵《黄帝内经》“阳化气，阴成形”之义，选药时常用“阳药”，用药如附子、细辛之属，以化阴结，散凝滞。此外，导师还喜用醋鳖甲、龟板以其咸味来软坚散结。

4 术后并发症

4.1 痰血 手术损伤肺脏，患者多有痰中带血，临床常用侧柏炭、茜草炭、藕节炭、三七粉以化瘀止血。对于兼有热象者常用炒黄芩、焦栀子、鱼腥草以泻肺热。

4.2 疼痛 手术会损伤血管和神经造成持续的疼痛，临床上遇此类患者，常加用延胡索、三七粉以活血化瘀，通络止痛，促进伤口早日愈合，缓解伤口疼痛。

4.3 汗多 术后气血耗伤，津无所附，患者常有乏力气短、汗多等表现。临床上常用太子参、炙黄芪、山药、白术等以补脾肺之气；生黄芪、浮小麦、五味子、白芍等以益卫固表，敛汗生津。脾胃为后天之本，脾胃虚弱无以充养肌肉，也会出现乏力纳差，故在临床上同时注重调养脾胃，药用木香、砂仁、莲子之属来健脾化滞，醒脾开胃。

4.4 便秘 术后患者或因镇痛，或因长期卧床，多存在大便秘结的问题，用药时注重通腑气，常用生大黄、郁李仁、杏仁等以润下通腑；或配合中药汤剂灌肠，泻下导滞，使腑气得通、肺气得降。

5 病案举例

李某，男，50岁，体检发现肺部占位，经手术治疗，术后病理示：“腺癌”。就诊时患者咳嗽阵作，痰吐白黏，咳甚则痰血，手足心热，疲乏气短，胃纳差，舌质暗红，有裂纹，舌根淡黄微腻。证属气阴不足，痰热瘀毒，肺失清肃。治以益气养阴，肃肺降逆。处方：南沙参10 g，北沙参10 g，天冬10 g，麦冬10 g，炙鳖甲10 g，太子参12 g，葶苈子10 g，杏仁10 g，浙贝母10 g，柴胡10 g，前胡10 g，桑白皮10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，鱼腥草30 g，乌梅10 g，半枝莲30 g，藤梨根15 g，枳壳10 g，砂仁6 g，焦山楂15 g，焦六曲15 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，炙甘草5 g。服药7剂后，咳嗽减轻，痰血未作，纳食改善，气力倍增。

按：患者中老年男性，手术创伤致使肺气耗伤，肺失清肃，肺气上逆，故出现咳嗽、气短；肺络损伤，则有痰血；手术失血，阴津耗伤，则手足心热，舌质暗红，有裂纹；术后心情抑郁，气机郁滞，日久化热，故舌根淡黄微腻。故处方中南沙参、北沙参、天冬、麦冬、太子参同用以益气养阴，杏仁、前胡、浙贝母、款冬花、紫菀、乌梅以降逆止咳，桑白皮、葶苈子、鱼腥草以轻泻肺热，柴胡以疏肝理气，炙鳖甲、藤梨根、半枝莲以散阴结、抗癌毒，砂仁、枳壳、焦楂曲，炒谷麦芽以健运脾胃，炙甘草调和诸药。

6 结语

肺癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率一直居高不下，现代中医学家在肺癌的治疗方面进行了相关探索。国医大师周仲瑛教授认为，肺癌术后患者的病机特点在于癌毒内结，伤及五脏六腑，耗伤气血阴阳，故在治疗上注重抗癌消毒，祛邪扶正。在用药特色方面，周老强调审因用药，重视益气养阴，但不忘祛邪攻毒；结合发病部位，在益气养阴的同时，常配合解毒攻毒之归经药；对于同时存在瘀毒之象者，尤其重视虫类药物的应用。临床常用泽漆、山慈菇、醋鳖甲、半枝莲、僵蚕、蜈蚣等[15]。国医大师朱良春教授认为，人体正气虚损，脏腑功能失调，导致邪毒侵袭，或内生邪毒、湿浊、痰凝、气滞、瘀血，诸邪互结，是肿瘤产生的主要病机。因此治疗上以扶正消癥为要。而扶正又多以益气养阴为主。常用炙黄芪、太子参、党参、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣[16]等。张晓春教授治疗肺癌强调分时论治，以健运脾胃，顾护胃气为要。在手术前期，患者以痰、瘀、热、毒等实证表现为主，气阴两虚为辅，故治疗药物选择上以健脾和胃的药物为主，配合疏肝治疗，常用香砂六君子汤及柴胡舒肝散加减。在手术后期，以气阴两虚为主，治疗上当补气养阴，常选用玉屏风散和生脉饮加减[17]。蔡小平教授认为，肺癌的病机总属本虚标实，肺脾肾三脏虚损为本，气滞、瘀毒、痰凝为标。在疾病的不同阶段，又各有偏重。故在治疗肺癌时提倡辨证分期治疗。术前以清热解毒为主，兼以扶正固本；术后以益气养阴扶正为主，兼以活血化痰；放疗期间以养阴清热为主，兼以解毒散结；化疗期间以益气养血，兼以化瘀解毒[18]。林洪生教授同样注重分期治疗，在手术前注意健脾和胃，气血双补；手术后常用益气活血，方选四君子汤、十全大补汤加减治疗[19]。陈慧教授认为，气阴两虚是肺癌发生过程中最常见的类型之一，在治疗上当益气养阴以治其本，方选生脉饮及金水六君煎加减。他认为，肺癌复发及转移的中医机理主要在于两个方面，一者在于气阴两虚，肺气失宣，痰浊内生，脉络壅滞，聚而成积；二者在于痰毒流窜，夹瘀、夹热、夹湿等，转移播散至全身各处。故常用解毒抗癌法尽可能消灭潜在的微小转移灶。常用肺形草、猫人参、白花蛇舌草、半枝莲等药物[20]。邱幸凡教授认为，肺癌的发病机理在于“肺虚络痹毒结”，因此确立了“补肺通络解毒”的治疗大法。他认为，补肺重在补肺之气阴，通络需用虫类药搜剔络邪，解毒当以清热解毒药涤除癌毒。对于肺癌术后的治疗，主要着眼点在于预防复发与促进康复，喜用补肺养阴、通络化痰、清热解毒等法[21]。

尽管中医药在治疗肺癌方面有一定的特色和疗效，但目前尚局限在经验总结或小样本的临床试验方面，缺乏临床大数据的报道，其作用机制尚不明确，临床疗效难以让人信服，仍需要中医人继续努力，深入研究。

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