宫路路，田 轩

吉林大学第二医院

患者女，65岁，因反复发作右上腹隐痛不适20余年，加重1周入院。患者20余年前诊断为胆囊结石，无明显症状，未予治疗。近年右上腹疼痛发作频繁，1周前再次出现右上腹痛，呈持续性隐痛，无发热。患者自诉弯腰时有右上腹硬物感。入院查体右上腹轻压痛，无其他阳性体征。肝胆彩超示胆囊壁紧贴强回声，后方伴宽大声影，呈“三合征”，弧形强回声长约5.7 cm，考虑充满型胆囊结石。CT提示胆囊体积增大，内见片状高密度影，诊断胆囊炎、胆囊结石(图1)。MRCP胆管未见异常。术前准备完善后，全麻下行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。采用三孔法，脐部10 mm穿刺孔为观察孔，剑突下10 mm穿刺孔作为主操作孔，右侧腋前线脐水平5 mm穿刺孔为辅助操作孔，压力维持在13 mmHg，头侧右侧略高位，术中见胆囊被大网膜包裹，胆囊周围大量慢性粘连带，分离粘连后，见胆囊明显增大，约9 cm×5 cm×5 cm，张力大，壁薄色白，内充满质硬结石，胆囊体部无法钳夹提拉，仅Hartmann袋近胆囊管处张力略小，可钳夹提拉。解剖胆囊三角及后三角，分离胆囊管、胆囊动脉后见胆囊管与肝总管间距离短，遂逆行切除胆囊，胆囊与肝脏间隙消失，分离过程困难，耗时较长，完全游离胆囊后，辨识清楚管道关系，分别结扎切断胆囊管及胆囊动脉(图2)，扩大剑突下穿刺孔至约5 cm，取出胆囊及结石，手术时间约1.5 h。解剖胆囊，见胆囊壁薄，呈“布片状”，无伸展性，胆囊内为一整块黑色结石，似“煤球”状，结石外观与胆囊形态完全一致，我们称之为“实心球胆囊”。经测量，结石约9 cm×5 cm×4.5 cm(图3)。

图1 术前肝胆CT 图2 术中胆囊管与肝总管汇合处图3 切除的胆囊及整块结石及夹闭的胆囊动脉；左上为巨

大胆囊

讨 论 胆囊结石是常见病、多发病，患病率为0.9%～10.1%，女性多于男性[1]。易发因素包括但不限于4F，即female、fat、forty、fertile。手术指征：(1)胆绞痛反复发作；(2)有并发症。无症状胆囊结石如出现以下情况：(1)结石数量较多、结石直径≥2 cm；(2)胆囊壁钙化或瓷化胆囊；(3)伴有胆囊息肉(直径>1 cm)；(4)胆囊壁增厚>3 mm，即伴有慢性胆囊炎。胆囊结石超过2 cm即为巨大胆囊结石，长径达9 cm的超大型结石较罕见。由于我国国情、社会因素及患者依从性等相关问题，如虚假广告宣传，盲目听从排石、溶石、中药、保胆等治疗措施，患者对手术的恐惧、对术后消化功能影响的担心，许多患者得不到或不接受及时正规的治疗而延误病情。轻者反复发作腹痛，重者会出现阻塞性黄疸、胆源性胰腺炎、胆源性肝脓肿，甚至进展为恶性度极高、预后极差、生存期短的胆囊癌等情况。由于慢性胆囊炎反复发作或急性发作期，患者遭受痛苦，给手术带来很大困难，尤其目前高龄及合并心、肺等疾病的患者越来越多，部分患者因此丧失手术机会而改行经皮胆囊穿刺甚至出现危及生命的情况。

胆囊切除术自1882年Lengenbuch首次施行以来，已有130多年的历史，手术本身的安全性极高，手术及胆囊切除术后对机体的影响远比胆囊炎、结石对机体的损害小，患者获益明显。1987年法国医生Mouret施行首例LC，经过30年的发展，LC已成为胆囊切除术的金标准，加上加速康复外科的实施，大多数非急性期胆囊疾病行LC已在许多大型医疗机构成为日间手术，在普通医疗机构，LC术后次日进水进食，下床活动，24～48 h内出院已成为普遍现象。而急性发作、长期慢性发作(如超过10年病史)、合并严重内科疾病的重症患者及有并发症的患者，住院时间长，费用高，术后恢复明显减慢。

综上，LC已成为治疗胆囊疾病的金标准，是腹腔镜技术最成熟、最常见的手术，并发症越来越少，患者生理、心理创伤越来越小[2]。对符合手术指征的患者，强烈建议尽早积极采取正规治疗。

[1] 赵玉沛,陈孝平.外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2015:579.

[2] 胡三元.腹腔镜胆囊切除术的变革[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):1-2.