胡安然，王永忠，郑福榕，郑志铭，叶建国

(三明市第二医院，福建中医药大学附属第五临床医学院，福建 三明，366000)

腹股沟嵌顿疝是普通外科常见急腹症，如不能及时复位可能导致肠梗阻，甚至肠坏死，重者可危及生命，绝大部分患者需急诊手术治疗。近年，越来越多的外科医生采用腹腔镜技术治疗腹股沟嵌顿疝，与开放手术相比，腹腔镜手术可更好地观察与判断回纳入腹腔的疝内容物的血运情况，防止漏诊并降低肠切除的比例，同时具有创伤小、康复快等优点。而腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)治疗腹股沟嵌顿疝仍存在挑战与争议。自2014年6月开始笔者采用腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年6月至2017年3月我科采用腹腔镜手术治疗的33例腹股沟嵌顿疝患者，其中男30例，女3例；37～75岁，中位数61岁(53.5，69.5)，腹股沟斜疝嵌顿27例，直疝2例，股疝4例。嵌顿时间1～8 h，平均(5.4±2.5) h。其中10例麻醉后嵌顿疝自动复位。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)嵌顿时间≤8 h且肠梗阻症状不严重；(2)年龄≤75岁，无严重基础疾病可耐受全麻。排除标准：(1)有腹腔手术史，可能存在严重粘连；(2)年龄>75岁，或伴有严重的心肺等内科疾病，不能耐受全麻；(3)嵌顿时间>8 h，或肠梗阻严重，明确存在肠管穿孔、严重腹膜炎。

1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取头低足高15°仰卧位，脐下缘做12 mm纵行切口，直至腹直肌前鞘，直视下切开腹直肌前鞘，拉开腹直肌内缘显露后鞘，穿刺12 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在13 mmHg，采用镜推法创建腹膜前间隙，分别在脐孔与耻骨联合正中连线约上1/3、下1/3处穿刺5 mm Trocar作为操作孔。拓展Retzius间隙，充分暴露耻骨结节、耻骨梳韧带，同时探查是否为直疝、股疝。腹壁下动脉外侧进入并游离Bogros间隙。对于疝已还纳的患者按TEP完成修补后再进入腹腔探查。未能复位的患者，需保持麻醉后肌肉充分松弛，于疝环近端切开腹膜约10 cm，在Retzius间隙、Bogros间隙已充分游离的情况下，扩大腹膜破口可使腹腔内与腹膜外间隙之间的压力迅速达到平衡，保证腹膜前手术视野开阔(图1)。切开腹膜进入腹腔后初步判断嵌顿情况，大部分未复位的患者经过适当的外力挤压，并在腹腔内用两把无损伤肠钳对嵌顿的肠管或网膜进行牵拉后还纳(图2、图3)，避免暴力牵拉导致小肠、网膜撕裂。嵌顿小肠或网膜还纳困难时，需切开狭窄疝环1～2 cm(图4)，再还纳疝内容物。仔细判断嵌顿肠管的活性，如确定肠管已坏死，则高位结扎疝囊并关闭腹膜破口，取辅助小切口切除坏死小肠；如肠管血运良好，或经温盐水浸泡后肠管恢复活性，则继续完成TEP。直疝、股疝，完整剥离疝囊；斜疝，近端高位结扎，远端旷置，完成“精索去腹膜化”，倒刺线关闭切开的腹膜(图5)。置入10 cm×15 cm大网孔聚丙烯网片(图6)，补片内侧覆盖耻骨联合，下缘内侧覆盖耻骨梳韧带下2 cm，下缘外侧不能超过腹膜返折线，外侧达髂前上棘水平，上缘覆盖联合肌腱弓上3 cm。完整覆盖整个肌耻骨孔。最后经脐孔进入腹腔再次探查，确认肠管活性及是否存在对侧隐匿性疝，补片平整，经耻骨上戳孔置入引流管于补片前方引流并固定，缝合其余戳孔。

图1 主动切开腹膜探查疝内容物 图2 两把无损伤肠钳还纳疝内容物

图3 还纳的疝内容物(大网膜) 图4 还纳困难时打开疝环(联合肌腱)

图5 倒刺线关闭切开的腹膜 图6 置入10 cm×15 cm 大网孔补片

2 结 果

30例完成TEP，3例中转开腹行小切口下小肠部分切除术+内环口高位缝扎术。全麻成功后疝内容物自行还纳入腹腔10例，用肠钳牵拉后还纳12例，余8例需切开疝环后还纳。疝内容物为大网膜、小肠、肠系膜，无结肠、阑尾疝入，10例麻醉后还纳患者行修补后进入腹腔内探查未发现小肠坏死。行TEP的患者，手术时间42～140 min，平均(63.4±20.3) min；住院2～11 d，平均(4.5±2.2) d，术后出现血清肿7例(23%)，无肠梗阻及补片感染等严重并发症发生，术后随访6～57个月，无慢性疼痛及复发。

3 讨 论

TEP术式遵循经后方修补“肌耻骨孔”的理念，是最为理想的腔镜下腹股沟疝修补术式。近年，随着腔镜技术的发展及手术视频的网络传播学习，此术式已在国内多数医院开展，然而在腹股沟嵌顿疝的应用中仍存有一定难度与争议。采用TEP治疗腹股沟嵌顿疝时，常因腹膜破损导致腹膜前间隙建立失败及疝内容物还纳困难，导致改变手术方式。我们的方法是先建立腹膜前间隙，再主动切开腹膜探查腹腔同时还纳疝内容物，术中严格遵循“无菌原则、术野彻底止血、固定补片到位”，绝大多数腹股沟嵌顿疝行一期修补是安全、可行的。

3.1 主动切开腹膜进行腹腔探查 腹膜前间隙是腹膜与腹横筋膜之间形成的间隙，TEP时在这两个间隙间分离，初学者因对腹膜前解剖不够清楚常损伤腹膜，空间无法建立而导致手术失败。嵌顿疝时，选择TEP如果不进入腹腔则无法还纳并观察腹腔内容物，因此多数医生选择经观察孔先进入腹腔探查，再行TEP，步骤繁琐，存在腹膜破损，腹膜前间隙空间变小的缺点，对后续TEP产生影响[1]。采用主动切开腹膜技术[2]，即在疝囊颈近端切开腹膜10 cm，使气体在腹膜前间隙与腹腔内自由进出，腹膜内外的压力迅速达到平衡，在这处于相对密闭的空间内，破损的腹膜瓣处于相对稳定状态，避免了其上下浮动，从而使腹膜前间隙足够大，保证手术操作空间。对于嵌顿疝患者切开腹膜时，我们的经验是先拓展腹膜前间隙，再在远离疝环约2 cm处切开腹膜，避免伤及肠管；切开腹膜的范围需足够宽，保证回纳疝内容物时有足够的操作空间，同时还纳后还可通过腹膜破口观察腹腔内还纳肠管的活性。完成精索去腹膜化后，我们选择倒刺线缝合腹膜破口，可简化缝合难度，缩短手术时间。

3.2 嵌顿内容物还纳要点及还纳后的处理原则 腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝的难点在于疝内容物的还纳，部分嵌顿疝全麻后疝内容物可自行还纳，疝内容物未自行还纳时，根据疝的类型处理。直疝、股疝的疝囊比较容易完全还纳，因此我们采取直接松解疝环后，将疝囊及内容物一同还纳，直疝松解首选切开髂耻束，其次腹直肌外缘，股疝一般向内切开陷凹韧带。嵌顿性斜疝的疝囊游离困难，因此我们采取切开腹膜后先用两把无损伤肠钳交替牵拉疝内容物，在保证肌松满意的情况下，配合从阴囊方向进行适度挤压，促进疝内容物回纳，如果仍无法还纳可在联合肌腱外侧部切开内环进行松解，避免损伤腹壁下血管及髂血管[3]。松解疝环时尽量在腹膜外切开，最好选择超声刀且非工作刀头朝向肠管，避免造成医源性肠管损伤。

腹股沟嵌顿疝的疝内容物主要有小肠、大网膜，大网膜的处理比较简便，还纳后如果血运欠佳直接切除彻底止血即可。疝内容物为小肠时，根据动脉搏动、蠕动及肠管颜色判断肠管活力，以决定是否需行肠段切除[4]。本组中3例斜疝患者切开腹膜探查时发现小肠已坏死，中转开腹行小切口下小肠部分切除+内环口高位缝扎术。无法判断肠管活性时，可注入温盐水浸泡嵌顿部分肠管观察15 min，期间进行疝囊的游离及精索去腹膜化，如果肠管血运良好无坏死，则关闭腹膜完成补片放置。本组中，对于麻醉后嵌顿疝自行还纳的患者，先行TEP，再进入腹腔探查嵌顿内容物的活性，我们的考虑是TEP的操作空间是在腹膜外间隙，与腹腔是两个相对独立的间隙，完成修补后再进入腹腔探查，如果发现肠管坏死可立即关闭观察孔腹膜，同时在修补区域以外腹壁做小切口行坏死小肠切除术。但本组再次探查时未发现肠管坏死，故未经历这种尝试。2013年欧洲内镜外科协会(EAES)制定的《腔镜腹股沟疝手术共识》中指出，采用腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝，即使术中需切除肠管，也可使用补片修补[5]。国外已有相关文献报道，腹腔镜下采用补片修补腹股沟嵌顿疝，行肠切除术后不增加补片感染的机会[6-7]。TEP修补后均需经脐孔进入腹腔，再次探查确定嵌顿肠管活性，以免漏诊坏死肠管[8]，同时探查是否合并对侧隐匿性疝。

3.3 TEP治疗的优势 应用TEP治疗腹股沟嵌顿疝，需严格把握手术指征。与开腹手术相比，TEP可直观全面的了解嵌顿内容物的血运情况，及时选择术式，避免因肠管坏死遗漏导致修补失败，甚至二次手术的风险；对于无法判断肠管活力时，由于有足够的时间观察，因此肠切除的比例低于开腹修补术[9]。与经腹腹膜前疝修补术相比，本组病例部分患者先建立腹膜前间隙并植入补片，保证修补区域腹膜的完整性，最大限度地减少腹腔内炎症物质污染补片，使术后发生补片感染的机会降至最低[10]。

与开腹手术相比，TEP治疗腹股沟嵌顿疝具有出血少、出院早、术后疼痛轻、补片感染发生率及复发率低等优势[11-12]，但术后血清肿发生率高，本组发生血清肿7例，占23%。腹股沟嵌顿疝疝囊多较大，且周围组织水肿严重，本组中斜疝疝囊均行近端高位结扎，远端旷置处理，这可能是术后血清肿发生率较普通腹股沟疝修补术高的原因[13-14]。术后血清肿可通过彩超确诊，多可自行吸收，对于较大的血清肿，明确后通过多次抽液均可愈合。

总之，谨慎的术前评估，选择合适的病例，熟悉腹腔镜下腹膜前间隙解剖，熟练掌握TEP的手术技巧，行腹股沟嵌顿疝手术是安全、可行的。

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