王先锋，金锦春，周 亮

(温州医科大学附属新昌医院，浙江 温州，312500)

自上世纪90年代开始，腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)逐渐应用于肝癌、良性血管瘤、脂肪瘤、局灶性结节性增生等占位性病变，手术范围越来越广，从肝脏的局部切除发展到半肝切除，但仍集中在肝脏的外周段，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ与Ⅵ段，LH现已成为左肝外侧叶切除术的首选术式[1-2]。然而，对于肝脏的Ⅰ段(即尾状叶)、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段，由于位置较深、周围解剖关系较复杂、术野不够清晰等原因，被认为是腹腔镜手术的困难部位，其手术操作难度较大，风险较高，早期被视为微创手术的“相对禁区”，文献报道也较少[3-4]。近年，随着微创技术与器械的发展，国内外开始尝试在腹腔镜下切除肝脏的困难部位，病例数逐渐增加。本研究回顾分析了2012年1月至2015年12月我院为31例肝困难部位占位性病变患者行LH的临床资料，并与同期行LH的78例肝外周部位占位性病变患者进行对比，手术效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2015年12月我院行LH的31例肝困难部位占位性病变患者为研究对象(观察组)，纳入标准：(1)病变位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段及其交界处，通过术后病理结果确诊；(2)术前Child-Pugh分级为A级或B级，能耐受LH；(3)临床病理资料、随访结果完整可靠。排除标准：(1)明显腹水、凝血功能异常、低蛋白血症等；(2)有腹部手术史；(3)有心、肺、肾等严重疾病，难以耐受手术；(4)妊娠或哺乳期妇女。选取同期来我院行LH的78例肝外周部位占位性病变患者为对照组，其病灶位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段及其交界处，其余纳入排除标准同观察组。患者均签署手术知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法 均由同一组经验丰富的医师行LH，具体手术方案根据病灶位置而定。手术体位、Trocar位置见表1，另根据需要选择2～3个辅助操作孔。术中均常规行腹腔探查(图1)，应用超声确定病灶位置及其与胆管、重要血管的解剖关系，实时了解肝脏切面情况，并进一步确定肝内有无其他病灶，以此明确手术切除范围，手术切除后常规冲洗创面(图2)。血流阻断方面，观察组中23例、对照组中58例患者均根据术中情况不进行血流阻断，或将导尿管通过Winslow孔阻断肝十二指肠韧带在常温下阻断入肝血流。观察组其余8例患者行Ⅵ与Ⅶ段联合切除，术中均离断了肝外右后叶的肝蒂；对照组其余20例患者行左半肝或左肝外叶切除，术中均离断了肝外左肝的肝蒂。采用超声吸引刀、超声刀离断肝实质，对于较大的肝内管道可用可吸收夹或一次性使用组织闭合夹进行夹闭，不足2 mm的小管道则采用电凝或超声刀进行离断。

表1 不同病灶位置患者采用的手术体位及Trocar位置

肝段手术体位主操作孔位置观察孔位置Ⅰ头高脚低左侧抬高斜卧位左肋缘下锁骨中线处脐下Ⅱ头高脚低仰卧位左肋缘下锁骨中线处脐下Ⅲ头高脚低仰卧位左肋缘下锁骨中线处脐下Ⅳa头高脚低仰卧位剑突下脐下Ⅳb头高脚低仰卧位左肋缘下锁骨中线处脐下Ⅴ头高脚低仰卧位左肋缘下锁骨中线处脐下Ⅵ头高脚低仰卧位左肋缘下锁骨中线处脐下Ⅶ头高脚低右侧抬高斜卧位/半卧位右肋缘下锁骨中线处脐水平线右侧3～4cm处Ⅷ头高脚低右侧抬高斜卧位/半卧位剑突下脐下

图1 腹腔探查 图2 创面冲洗

1.3 观察指标及随访 记录患者年龄、性别、BMI、术前吲哚氰绿15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)、Child-Pugh分级、病灶最大径、有无合并肝硬化、高血压、糖尿病、手术方式等术前基本资料，手术时间、术中失血量、有无术中输血、阴性切缘等手术资料，术后恢复流质饮食时间、住院时间、是否应用镇痛治疗、有无发生并发症等术后资料。出院后进行定期门诊、电话随访，时间截至2016年12月31日，以肿瘤复发转移、死亡为随访终点。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表2。

2.2 手术指标 患者均顺利完成LH，无一例中转开腹，观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中失血量、输血率、阴性切缘等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 术后资料 观察组术后住院时间显著长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后恢复流质饮食时间、应用镇痛治疗的比例差异均无统计学意义(P>0.05)。两组胆漏、胸腔积液、腹腔积液等术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，并发症经对症支持治疗后均好转出院，未发生围手术期死亡病例。术后患者均获随访，两组中位随访时间为25个月、28个月，随访期间分别有11例、33例患者因肝病死亡，均为肝癌术后复发导致。两组随访期间死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别例数(n)男性[n(%)]年龄(岁)BMI(kg/m2)ICGR15(%)Child-Pugh分级(n)病灶最大径(cm)肝硬化[n(%)]观察组3120(64.5)53.8±12.124.1±4.58.33±3.7628(90.3)3.85±2.2620(64.5)对照组7851(65.4)52.1±13.323.5±4.77.52±3.3970(89.7)4.63±2.7139(50.0)χ2/t值0.0080.6830.6711.1930.0691.5761.883P值0.9320.4960.5030.2350.7930.1180.170

续表2

组别高血压[n(%)]糖尿病[n(%)]病因[n(%)]肝癌血管瘤局部结节性增生手术方式[n(%)]局部切除肝叶/肝段切除观察组11(35.5)7(22.6)24(77.4)5(16.1)2(6.5)10(32.3)21(67.7)对照组20(25.6)15(19.2)61(78.2)13(16.7)4(5.1)28(35.9)50(64.1)χ2/t值0.1310.1550.0760.129P值0.7180.6940.9630.719

组别例数(n)手术时间(min)术中失血量(ml)术中输血[n(%)]阴性切缘(cm)观察组31146.8±62.2235.7±136.63(9.7)1.52±0.66对照组78123.9±46.8200.7±121.22(2.6)1.28±0.72χ2/t值2.0911.4321.1971.777P值0.0390.1550.2700.078

组别例数(n)恢复流质饮食时间(d)术后住院时间(d)应用镇痛[n(%)]胆漏[n(%)]胸腔积液[n(%)]腹腔积液[n(%)]随访因肝病死亡[n(%)]观察组312.86±1.239.52±3.6614(45.2)5(16.1)5(16.1)4(12.9)11(35.5)对照组782.47±1.017.89±2.8027(34.6)9(11.5)9(11.5)4(5.1)33(42.3)χ2/t值1.8542.7081.0510.1080.1080.9940.429P值0.0660.0080.3050.7420.7420.3190.512

3 讨 论

手术切除是肝脏占位性病变的首选治疗方法，尤其肝癌，在手术方式的选择上，LH较传统开腹手术具有创伤小、切口短、术后康复快等优点，在临床上得到广泛应用。Kim等[5]的研究表明，与开腹手术相比，肝癌患者行LH的术后肿瘤复发率、生存状况差异无统计学意义。LH的手术难度与肝切除范围息息相关，如果在肝脏困难部位，则手术难度较大，风险较高；但目前国际上对于肝脏困难部位的具体界限无明确共识，多数学者认为除肝脏外周部位的其他区域都属于困难部位，即肝Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段及其交界处[6]，这些部位切除难度较大的原因主要是在腹腔镜下暴露困难，术野较差，常难以完全显露，尤其位于肋骨深面部位，其操作难度更大，且这部分的解剖结构较复杂，肝动脉、肝静脉、门静脉等分支交错在此处，尤其肝癌患者的病灶周围多有血管网，术中出血量较大，容易失去术野，部分患者术中出血后如果盲目电凝、钳夹等可能加剧组织损伤，不仅增加出血量，甚至发生气体栓塞，被迫中转开腹[7-8]。

本研究中观察组患者均顺利完成LH，未发生围手术期死亡及中转开腹，两组术中出血量、术中输血比例、阴性切缘、术后恢复流质进食时间、应用镇痛治疗的比例、术后并发症发生率及长期生存状况无显著差异，与Cho等[9]报道的结果相似。两组仅在手术时间、术后住院时间方面有差异，腹腔镜下行肝困难部位切除术的手术时间较长，主要与困难部位暴露困难、操作不便有关；而术后住院时间较长，主要是因困难部位的手术区域引流困难．术后容易形成包裹性积脓，但术后住院时间不会超过10 d；且两组术后并发症发生率差异无统计学意义，未发生严重并发症，经对症支持治疗后均好转出院。总之，以本中心的经验来看，腹腔镜下肝困难部位切除术是安全、可行的，我们认为：(1)根据患者的切除部位及具体情况选择合适的手术体位、Trocar放置部位，利于术野的暴露、降低切除难度、提高手术安全性，如行肝Ⅶ段切除术，患者可取头高脚低斜卧位或半卧位，经右后手术入路，主操作孔、观察孔分别选在右肋缘下锁骨中线处、脐水平线右侧3～4 cm处，以此获得较好的术野暴露，降低切除难度，且术中可通过离断右肝周围韧带对其进行游离，通过重力将右肝向前下位置翻转，进一步暴露术野。Lee等[10]采用胸腔镜通过膈肌成功切除了Ⅶ、Ⅷ段的肝癌，效果令人满意。行肝Ⅰ段切除的患者，通常取头高脚低左侧抬高斜卧位，主操作孔位于左肋缘下锁骨中线处，采用左侧入路，离断左肝周韧带后将左肝向右上方向翻起，则可显露尾状叶。(2)有效控制出血是LH成功的关键[11-12]。以往主要通过Pringle法阻断、常温下半肝血流阻断等方法控制出血，但其阻断时间较长、创伤较大。Navarra等[13]采用腹腔镜下射频阻断肝蒂血流，但笔者认为这容易误伤到肝管。本研究采用超声吸引刀、术中超声解决定位问题，切除肝段前首先采用超声了解所需切除肝段的肝管、门静脉、肝动脉、肝静脉的位置与走向，及病灶与各管道的关系，确定手术切除范围与深度，于肝表面进行相应标记，接着用超声吸引刀沿标记对肝实质进行解剖分离，暴露并夹断拟切除肝段的管道进行血流阻断。采用此法阻断入肝血流，选择性较高，将正常肝组织的损伤程度降至最低，降低了术中出血量，术野较清晰，为手术的顺利开展奠定了基础，尤其适于合并肝硬化的患者[14]。Ho等[15]的研究表明，与非规则肝切除术相比，术中超声联合超声吸引刀行规则性肝段切除术可显著降低肿瘤的复发风险，延长其长期生存时间。

综上所述，与外周部位相比，腹腔镜下肝困难部位切除术的术中出血量、术后恢复状况、并发症发生率相似，安全、可行。

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