曲发军，张向民，叶剑青，干思舜，储传敏，王 磊，田毅君，杨 炜，黄 海，崔心刚

(第二军医大学第三附属医院，上海，200438)

随着腹腔镜技术在泌尿外科的普及应用，腹腔镜下肾部分切除术越来越受到泌尿外科医师的重视[1]。其最大优势在于对患者肾功能的保护，尤其孤立肾、多发肾肿瘤或肾功能不全的患者，“保肾手术”的意义显得尤为重要[2]。为保留患肾肾单位及术后肾功能的恢复，目前有多种方法，但术中最关键的措施是尽量缩短热缺血时间[3-4]。此外，其严重并发症之一为术中、术后创面出血[5]，因此术中必须保证严密的缝合止血效果，减少围手术期出血[6]。本研究中，我们在腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)中应用倒刺缝合线联合“2+1”缝合技术，尽可能地缩短了肾脏热缺血时间，并保证了缝合止血的效果。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年10月至2017年10月共收治86例局限性肾肿瘤患者，其中男38例，女48例，平均(55.1±11.2)岁。左侧40例，右侧44岁，双侧2例。肿瘤最大径(3.8±1.2) cm，R.E.N.A.L评分平均(7.5±1.1)分，其中靠近肾门部位肿瘤4例。术前患者均无肿瘤相关症状，为体检或其他疾病行B超或CT检查时发现。术前均行肾脏增强CT检查，排除肾静脉或下腔静脉癌栓及远处转移。术前行肾动脉CTA明确肾动脉变异及分支情况，行肾脏肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)检查评估肾功能。

1.2 手术方法 全身麻醉后，留置导尿管。患者取健侧卧位，调整手术床，使患者处于头低足低折刀位，腰部垫高。健侧下肢呈屈曲位，患侧下肢伸直，双腿间垫厚垫或棉被，使之保持无张力状态。根据肿瘤偏向肾脏背侧或腹侧决定相应入路，其中66例经腹膜后入路，20例经腹腔入路。

1.2.1 经腹膜后入路 于腋后线12肋下做纵向2 cm切口，切开皮肤、皮下组织，置入血管钳，自切口垂直戳入，至穿透腰背筋膜，可明显感觉到突破感，钝性分离肌肉、腰背筋膜。伸入食指，将腹膜推向腹侧，将腹膜外脂肪推向内侧。置入气囊扩张器，充入800～1 000 ml气体，维持2 min后退出，扩张腹膜后间隙。分别于腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2 cm处做小切口，腋前线切口穿刺5 mm Trocar(左侧)或12 mm Trocar(右侧)，腋后线切口穿刺10 mm Trocar，缝合切口防止漏气。充入CO2气体建立气腹，压力维持在13～15 mmHg。清除腹膜外脂肪，打开侧锥筋膜，沿肾脏背侧分离出肾动脉备用。

1.2.2 经腹腔入路 于腹直肌外侧缘脐上3 cm处做小切口，切开皮肤、皮下组织，置入气腹穿刺针，突破腹直肌前鞘、后鞘及腹膜时可感受到明显的突破感。连接气腹机，充入CO2气体建立气腹，压力维持在13～15 mmHg，直至腹部隆起、腹腔内压力稳定且无明显进气时停止充气。穿刺12 mm Trocar，置入腹腔镜。分别于锁骨中线肋缘下2 cm、髂前上棘内上方3 cm处做切口，腹腔镜直视下穿刺12 mm Trocar。打开结肠旁沟处侧腹膜，使肠管下移。沿肾蒂方向游离，找到肾静脉，于肾静脉深面分离显露肾动脉，用血管吊带环绕备用。

1.2.3 切除肾肿瘤 术前仔细阅读CT片，充分了解肾肿瘤位置、大小及生长走行方向，根据肿瘤位置，充分游离肿瘤周边区域，完全显露肾肿瘤。阻断肾动脉并计时。用剪刀锐性分离，辅以钝性推剥，以帮助寻找肿瘤边界。出血较多时，用吸引器边吸边切，直至完全且完整切除肿瘤。观察肾脏创面，用单极或双极电凝止血。

1.2.4 倒刺线联合“2+1”缝合技术 用V-Loc 3-0可吸收倒刺缝线或Quill 0号可吸收倒刺缝线连续缝合肾脏内层髓质创面，重点是缝合血管断端及肾盂破口(图1)。缝合过程中可适当提拉，注意力度适当且均匀用力。用V-Loc 2-0可吸收倒刺缝线或Quill 1号可吸收倒刺缝线连续缝合肾脏外层皮质创面(先自上而下)，在第一针与最后一针的位置用Hem-o-lok结扎夹辅以固定(图2)。然后开放肾脏血流，恢复肾脏供血。用V-Loc 2-0可吸收倒刺缝线或Quill 1号可吸收倒刺缝线连续缝合肾脏皮质创面进行加固缝合(后自下而上)(图3)。置入标本袋，冲洗手术区域。放置引流管，取出标本并缝合切口。

图1 创面内层缝合 图2 创面外层缝合(开放血流前) 图3 创面外层缝合(开放血流后)

2 结 果

患者均顺利完成腹腔镜手术，无一例中转开放手术。手术时间平均(104.5±21.4) min，热缺血时间平均(18.1±4.2) min，术中平均出血量(38.5±6.8) ml，术后引流管平均留置(5.5±0.5) d，术后平均住院(4.5±0.5) d。术后嘱患者绝对卧床48 h，2个月内禁止剧烈活动。术后均未发生出血等并发症。术后随访患肾GFR，2例合并肾动脉硬化疾病患者肾脏发生部分萎缩，表现为GFR较术前明显下降，考虑存在肾动脉硬化，血管弹性差，术后发生患肾血流灌注不足所致；余者术后患肾GFR下降幅度不明显，提示患肾功能恢复良好。术后病理结果示：透明细胞癌68例，嫌色细胞癌8例，嗜酸性细胞瘤5例，血管平滑肌脂肪瘤5例。

3 讨 论

随着B超检查的广泛普及、人们体检意识的提高，早期肾肿瘤的检出率逐年升高。同时随着人口老龄化及现代人高血压、高血糖、高血脂等疾病的增加，慢性疾病对肾功能的损害也在同时增加。因此，对于早期肾肿瘤而言，保肾手术日益受到重视。较传统开放肾部分切除术相比，LPN具有创伤小、术后疼痛轻、康复快的优势，越来越受到重视。研究发现[7]，LPN与开放手术相似，可取得良好的切除效果及功能效果。LPN有经腹腔入路与经腹膜后入路两种。Winfield等于1993完成了第一例经腹腔LPN[8]，Gill等于1994年完成了第一例经腹膜后LPN[9]。经腹腔途径具有操作空间大等优点，适合大多数肾肿瘤，但有干扰内脏、易损伤肠管等缺点；经腹膜后途径空间相对独立，对腹腔干扰小，暴露肾蒂血管相对容易，但存在操作空间小、术中遇出血后不易控制等缺点[10]。总体而言，两者各有优缺点，在选择入路方面，一方面应根据肿瘤位置、形态，另一方面根据术者个人习惯而定，一般对于上尿路疾病，大多数泌尿外科医师更青睐经腹膜后入路。

LPN术中有三方面最为重要，即肿瘤切除的完整性、缝合止血的确切性及术后肾功能恢复的良好性。通常情况下，LPN术中因需要阻断肾动脉，恢复血流后会发生热缺血再灌注损伤，因此影响术后肾功能恢复的关键在于热缺血再灌注损伤。在减轻缺血再灌注损伤方面，文献报道了很多方法，如置入冰屑、缺血预处理技术、无阻断技术、超选择性分支阻断技术等[3-4,11-12]，但缩短时间仍是保证术后肾功能恢复最为有效的办法。创面缝合的速度与热缺血时间相辅相成，只有加快了缝合速度，才能尽可能缩短肾脏的热缺血时间。在缝合方面，使用传统缝线需要打结，且缝合时需使用结扎夹等辅以固定，无疑增加了手术时间；另一方面，因为线结松脱或结扎夹脱落，术后发生再出血的可能性较高，术后需要DSA栓塞甚至二次手术，无疑增加了患者的痛苦及经济负担。因此，术中我们采用新型倒刺缝线联合“2+1”缝合技术进行缝合止血操作，在保证缝合确切的基础上，较大程度的缩短了热缺血时间。新型的倒刺线自身携带反向倒刺，手术时无需打结，依靠缝线自身携带的倒刺可起到锚定肾实质与肾包膜的作用[13]。但在使用时需注意提拉缝线不要用力过大，应均匀牵拉，防止缝线切割肾实质[14]。对于较小的肾脏肿瘤，其肾脏创面较小、张力不大，一般情况下可采用全层缝合的方式关闭创面，通常也可达到良好的手术效果。但对于较大的肾脏创面，全层缝合的张力往往过大，因此直径超过3 cm的肾肿瘤行LPN时，我们常规采用“2+1”缝合法[15]，即先缝合髓质创面及第一次缝合皮质创面，然后开放肾脏血流，再进行第二次加固缝合皮质创面。预先缝合内层髓质创面的好处有两点：一是可保证肾盂及血管破口的关闭，二是可减轻肾脏创面的外层张力，减少了缝合外层时发生缝线切割肾实质的可能性。缝合外层肾皮质创面时，这样做的好处是在保证初步缝合有效的基础上，早期开放肾脏血流，缩短了热缺血时间；第二次的加固缝合又保证了最终缝合的确切性，最大程度上避免了术后发生出血的可能性。开放肾血流后的二次缝合目的是为加固创面，但需要强调的是，肾脏血流开放后，肾脏会充血膨胀，此时进行第二次加固缝合时需注意收线的力度不能过大，否则会导致肾包膜撕裂，甚至肾实质切割损伤与出血。缝合肾脏内层髓质创面时，我们习惯采用V-Loc的2-0倒刺线，因为这种缝线尾端带有自身锁扣，可起到第一针固定的作用。当然创面较大时，Quill的双针倒刺缝线也是很好的选择。缝合外层皮质创面时，我们更习惯于采用Quill的1号倒刺缝线，通常是从无倒刺的部位剪断，线尾打结，再用结扎夹于线结前端固定，缝合结束时同样用结扎夹辅以固定。这样做的优点是在倒刺锚定的基础上，又充分利用了缝线本身的缝合张力，起到双保险的作用。

综上所述，我们采用倒刺缝线联合“2+1”缝合技术较好地完成了LPN术中的缝合操作，既保证了缝合效果的确切性，减少术中、术后发生创面出血的可能性；又缩短了肾脏热缺血时间，利于术后患肾功能的恢复，体现了LPN的优越性，值得在临床工作中推广与应用。

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