刘新华，赵丹阳，李建华

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐，830021)

子宫壁间肌瘤是子宫平滑肌瘤中常见的一种，是妇科常见良性肿瘤之一，好发于30～50岁女性[1-2]。子宫壁间肌瘤临床治疗以外科手术为主，近年随着女性生育年龄的延迟，以往全子宫切除术无法实现患者保留生育功能的要求，因此妇科微创手术开始在子宫肌瘤的临床治疗中得到广泛应用。腹腔镜、宫腔镜是目前治疗子宫肌瘤主要的微创术式[3]，但国内外关于两者疗效的对比报道较少。本研究前瞻性纳入2015年11月至2017年3月我院收治的130例子宫壁间肌瘤患者，分别行腹腔镜切除术与宫腔镜切除术，探讨两种术式的优缺点及对子宫壁间肌瘤患者妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 典型症状：(1)子宫出血：周期性出血为主要症状，表现为月经量增多、经期延长、周期缩短、无周期性不规则阴道流血。(2)腹部包块及压迫症状：肌瘤较大或位于宫底部浆膜下时，腹部可扪及包块；子宫前壁肌瘤贴近膀胱时，可产生尿频、尿急，甚至压迫膀胱导致排尿不畅或尿潴留等。(3)疼痛：常表现为下腹坠胀感、腰背酸痛等。(4)不孕与流产[4]：肌瘤的生长部位、大小及数量可影响患者妊娠，甚至导致流产、不孕等。辅助检查：(1)超声检查。是目前最常用的辅助检查之一，可显示子宫的大小、形态，肌瘤数量、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。(2)诊断性刮宫。通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，了解宫腔内肌瘤大小、部位及形态。还可用于与子宫内膜病变的鉴别。(3)宫腔镜检查。通过自然通道(阴道)直接观察子宫形态、子宫黏膜有无异常，尤其适于黏膜下肌瘤的诊断。(4)腹腔镜检查。通过微创手段探查子宫有无肿块，同时可取部分肿物行病理检查，适于与卵巢、其他盆腔肿物的鉴别。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥18岁且≤35岁；(2)术前症状：不明原因的绝经或不规则阴道流血；腹部巨大膨隆；(3)肌瘤数量≤3枚；(4)肌瘤≥1 cm且≤3 cm。排除标准：(1)年龄<18岁或>35岁；(2)非子宫壁间肌瘤或子宫肉瘤；(3)肌瘤数量大于3枚；(4)肌瘤>3 cm或<1 cm；(5)合并严重心肺功能疾病，无法耐受手术、麻醉；(6)有腹盆腔重大手术史或联合手术者。手术指征：(1)高度怀疑子宫肌瘤恶性病变；(2)不能排除宫颈及内膜病变；(3)子宫肌瘤向宫腔内生长并突出宫腔≥50%；(4)子宫肌瘤造成周围压迫症状；(5)严重的子宫出血等。

1.3 研究对象 根据以上标准，前瞻性纳入2015年11月至2017年3月新疆维吾尔自治区人民医院收治的130例子宫壁间肌瘤患者，其中汉族58例，少数民族72例；18～35岁，中位数27岁。通过计算机随机编码分为两组，其中62例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，68例行宫腔镜手术(宫腔镜组)。本研究通过自治区人民医院伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。患者基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别年龄(岁)肌瘤数量(n)肌瘤直径(cm)肌瘤位置(n)宫颈宫体民族(n)汉族少数民族合并症(n)高血压糖尿病慢支冠心病腹腔镜组26.23±4.631.85±0.371.43±1.25382427354232宫腔镜组26.39±3.161.59±0.361.67±1.58472131375322t/χ2值1.2261.5831.6420.8780.0550.469P值0.1320.1040.0820.3490.8150.926

1.4 手术方法 两组均采用全身麻醉，于月经结束后5 d施术，两组患者手术及术后随访均由同一组医师完成。腹腔镜组:患者取膀胱截石位。于脐上缘2 cm处做10 mm切口，穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜。探查腹腔内有无粘连及病灶部位、大小等。分别于左、右麦氏点穿刺10 mm、5 mm Trocar，置入把持钳、超声刀。首先于肌瘤、肌壁交界区域注射10%垂体后叶素10～20 ml，依次切开肌瘤被覆浆膜、肌层，较小肌瘤钳夹并钝性剥出，较大肌瘤则以旋切器切取，术毕采用超声刀电凝止血，再用1号可吸收线连续缝合深肌层、浆肌层，生理盐水冲洗盆腔，确切止血后缝合切口。宫腔镜组：在B超引导下用针状电极依次切开肌瘤被覆黏膜、肌层，宫颈注射缩宫素后待肌瘤向宫腔凸起，再用宫腔镜环状分离肌瘤周围黏膜、肌层，较小肌瘤以卵圆钳夹取并钝性剥除[5]，较大肌瘤则对称交替切除。

1.5 观察指标 统计两组患者术中、术后恢复情况及术后妊娠情况、复发等。术中情况及术后恢复指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后第1天疼痛评分(采用VAS疼痛评分量表，0分:无痛；3分以下:有轻微疼痛，能忍受；4分～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分:患者有强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲及睡眠)、术后3个月及6个月肌层愈合率(以彩超提示子宫肌层回声均匀，且无线样回声判定为肌层愈合)。

2 结 果

两组手术均顺利完成，无中转开腹及严重并发症发生，围手术期无死亡病例。术后中位随访时间12个月。两组手术时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，但宫腔镜组术中出血量、术后第1天疼痛评分及术后3个月、术后6个月肌层愈合率均优于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。宫腔镜组术后首次妊娠距手术时间较腹腔镜组短，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组在术后妊娠率、新生儿出生体重、新生儿Apgar评分、术后复发方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

子宫肌瘤是妇科常见的良性疾病，外科手术切除是首选治疗方法。传统开腹子宫肌瘤切除术创伤大、术后并发症多，也会对术后卵巢功能、生活质量及妊娠产生严重影响[6-7]。随着微创技术的普及，腹腔镜、宫腔镜子宫肌瘤切除术逐渐应用于临床子宫肌瘤的治疗中，因其具有创伤小、术后康复快、术后并发症少等优点逐渐被患者所接受[8]。但以往研究主要集中在手术疗效及安全性方面，手术对机体整体的影响程度也是评估手术方式的重要指标，此方面的报道较少。因此，本研究通过两种手术方式的对比，探讨其手术疗效、恢复情况及对妊娠方面的影响。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院时间(d)术后第1天VAS评分肌层愈合率[n(%)]术后3个月术后6个月腹腔镜组37.57±3.3823.53±2.313.53±1.222.05±0.7317(27.42)43(69.35)宫腔镜组34.93±6.2717.41±4.492.94±1.071.38±0.2638(55.88)61(89.71)t/χ2值1.2384.7831.2474.34010.7648.395P值0.1270.0320.1240.0410.0010.004

组别术后首次妊娠距手术时间(月)新生儿出生体重(kg)新生儿Apgar评分(分)术后妊娠率[n(%)]术后复发率[n(%)]腹腔镜组10.38±3.323.35±1.477.04±1.3847(75.81)3(4.84)宫腔镜组7.63±2.853.41±1.587.53±1.7453(77.94)2(2.94)t/χ2值5.2381.4391.1760.0830.316P值0.0240.1140.1450.7730.574

子宫壁间肌瘤患者常因月经量增多、经期延长而导致贫血，甚至因占位引起习惯性流产或不孕症等[9-11]。近年，子宫壁间肌瘤检出率呈明显增加趋势，其发病的广泛性及危害的严重性日益引起临床重视。随着科技的发展进步，子宫壁间肌瘤的治疗已不仅局限于肿瘤的切除。此类患者多处于生育期，因此卵巢功能的恢复及术后妊娠的影响已提到治疗日程中。传统子宫肌瘤切除对患者机体创伤较大，术后康复较慢，尤其子宫切除术后容易出现卵巢功能衰竭，性生活质量下降[12]。腹腔镜技术对患者机体损伤小，术后康复快，对生殖内分泌影响轻微，是治疗子宫壁间肌瘤理想的手术方法。随着内镜技术的发展，宫腔镜逐渐应用于妇科手术，其利用人体自然通道(阴道)施术，无需另做切口，术后患者痛苦小，康复更快。

梁向华等[13]的研究表明，腹腔镜子宫壁间肌瘤切除对卵巢功能影响较小，且患者血清指标恢复更快。徐琴等[14]、Floss等[15]的研究表明，宫腔镜手术可有效缩短手术时间，减少患者痛苦，加快术后康复，适于有生育要求的患者。与本研究结果相符。宫腔镜组术中出血量、术后第1天疼痛评分均优于腹腔镜组(P<0.05)，术后3个月、6个月肌层愈合率也高于腹腔镜组(P<0.05)，术后首次妊娠距手术时间短于腹腔镜组(P<0.05)。宫腔镜切除子宫壁间肌瘤术中无需做腹部及子宫切口，无需缝合，因此操作更简便，创伤更小，康复更快。倪翠珍等[3]的研究表明，宫腔镜切除子宫壁间肌瘤对卵巢功能影响较小，提高了患者对手术的满意度，减少了对远期生活质量的影响。

综上所述，宫腔镜子宫壁间肌瘤切除术创伤小、康复快，对妊娠结局影响小，值得临床推广。

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