崔耕刚，路建磊，邵明明，鹿占鹏

(济宁市第一人民医院，山东 济宁，272011)

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是目前治疗肾上腺疾病的首选方案，Gagner等[1]1992年首次报道了腹腔镜肾上腺切除术，欧美等开展腹腔镜手术较早的国家多首选经腹腔途径，而我国泌尿外科医生受张旭教授的影响多采用后腹腔途径切除肾上腺肿瘤[2-4]，他为我们设计了程序步骤，按其设计程序，术者按部就班地分离肾上腺周围3个无血管层面[5]，逐步游离肾脏上极周围，将肾上腺与肾上极分离，最后处理肾上腺中央静脉。这种手术方式称为解剖性肾上腺肿瘤切除术[6]，我们视为传统后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。2015～2017年我院采用改良后腹腔镜手术治疗30例肾上腺肿瘤，同期20例患者行传统解剖性后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，相较后者，改良术式效果明显改善，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究中男26例，女24例；38～65岁，平均(46.5±3.8)岁；患者均诊断为肾上腺肿瘤，其中右侧肾上腺肿瘤22例，左侧28例；肿瘤直径2.0～6.5 cm，平均(3.2±1.0) cm。其中改良组30例，传统组20例，两组患者临床资料见表1。术前通过血液检查及影像学检查均可明确诊断，准备充分，嗜铬细胞瘤患者术前常规应用酚苄明控制血压，术前3 d扩充血容量，使血压控制在正常范围，β受体阻滞剂将心率控制在90次/分左右，红细胞比容不超过40%；原发性醛固酮增多症患者予以保钾利尿剂，如安体舒通等，将血钾、血压调整至正常范围；皮质醇增多症患者，术中、术后静脉滴注琥珀酸氢化可的松，术后注意补充皮质激素。

组别性别(n)男女位置(n)左侧右侧BMI(kg/m2)年龄(岁)肿瘤直径(cm)传统组11912822.6±3.049.3±2.64.1±0.8改良组1515161423.5±7.543.5±5.83.0±1.3t/χ2值0.1450.6781.0270.3601.478P值0.5690.3520.2140.4210.451

1.2 手术方法

1.2.1 传统组 全身麻醉，嗜铬细胞瘤患者术中需监测动静脉血压，其他肾上腺肿瘤无需穿刺监测动脉压。常规建立气腹，切开肾周筋膜，传统解剖性后腹腔镜肾上腺手术多沿肾上腺的3个相对无血管区分离，即(1)肾脏内上方的肾周脂肪与肾前筋膜之间；(2)肾脏外上方的肾周脂肪与腰大肌之间；(3)肾上腺底部脂肪与肾上极之间。脂肪过多，可切除以扩大手术视野。此方法注重将肾上腺完全游离，并完全暴露肾上极，于肾脏内前上方找到肾上腺和(或)肿瘤。用钛夹或Hem-o-lok夹闭后切断肿瘤周围小血管、中央静脉，完整切除肿瘤。左侧注意避免伤及胰尾，右侧注意避免损伤下腔静脉、十二指肠。此术式的特点是强调解剖性，将肾上腺及周围组织完整游离，解剖明确，操作精准，避免损伤周围组织，安全性高；但操作步骤多，暴露范围大，创面及渗血相对稍多。

1.2.2 改良组 同样经后腹腔途径，打开肾周筋膜，首先分离第一个无血管区即肾前筋膜与肾周脂肪间的间隙(图1)，避免分破腹膜，暴露出肾上腺的腹侧面(缘)，然后不再大面积地分离肾周及腰大肌、肾上极脂肪与肾上极之间的间隙。仅用血管钳提起肾上腺边缘，用电刀在肾上腺与肾上极脂肪间分离(图2)，如完整暴露出肿瘤组织，可直接切除肿瘤，良性肾上腺瘤可保留剩余肾上腺组织，避免分离中央静脉。如需分离中央静脉则可沿肾上腺的肾脏面继续游离。其优点在于减少操作步骤，节省手术时间，进一步减少创面，尤其肥胖患者，术后康复快。但对术者的解剖知识及操作熟练度要求较高，术中应正确判断腹膜返折，避免造成腹膜破裂，影响操作；术者需对左右侧肾上腺中央静脉的解剖位置了如指掌。

1.3 观察指标 手术相关指标包括:手术时间、术中出血量、术中血压变化；恢复情况包括:引流管拔除时间、术后住院时间等。

2 结 果

30例后腹腔镜改良术式均获成功，手术时间30～70 min，平均(40.5±18.25) min；术中失血10～30 ml，平均(15.6±6.6) ml；术后引流管留置1～2 d，平均(1.9±0.2) d，平均住院(4.7±0.6) d；两组相比，上述指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

传统术式的优点是可指导我们正确地找到肾上腺组织，准确地辨认肾上腺周围的解剖结构，顺利完成肾上腺肿瘤的切除[6]。其出现奠定了肾上腺肿瘤治疗的金标准[7-8]，为腹腔镜治疗肾上腺肿瘤提供了坚实的理论基础。此前，后腹腔镜肾上腺切除术初期往往无法准确找到肾上腺组织，甚至误伤血管，造成后腹腔视野模糊而不得不中转开放手术[7-8]。有了理论基础，学者们逐渐完成各种后腹腔镜下肾上腺肿瘤的切除，但随着操作熟练程度的增加及对后腹腔解剖的了解，术者已不再满足于仅仅顺利地完成肾上腺肿瘤的切除。如何快速准确地找到肾上腺组织并尽量减少手术创面，缩短手术时间，完整切除肾上腺肿瘤，成为术者追求的目标[7-8]。根据多年经验及操作技术的不断进步，笔者对传统解剖性后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术进一步改良，减少手术步骤，经肾上腺腹侧间隙切除肾上腺肿瘤，不游离肾脏，做到“切肾上腺不见肾”，具有安全、出血少、并发症少、手术时间短、患者康复快等优点。

建立后腹腔时，尽量充分分离腹膜与腹膜后脂肪组织，这样可获得更理想的腹膜后空间，更容易辨认腹膜返折，以便找到切开后腹膜的正确位置。分离肾脏内上方肾周脂肪与肾前筋膜之间的腹侧间隙时，必须保证腹膜完整，如出现腹膜破裂，CO2会进入腹腔，造成腹侧空间减小，操作困难。如术中腹膜不慎被切穿，可适当降低压力，左手用分离钳夹住破损处提起，右手用钛夹或Hem-o-lok夹闭破损，必要时于腹腔侧穿刺5 mm Trocar，以降低腹腔内气压，重新获得腹膜后空间。

图1 完全游离肾上腺前壁 图2 游离肾上腺后壁

组别手术时间(min)失血量(ml)血压(mmHg)引流管留置时间(d)住院时间(d)改良组40.5±18.2515.6±6.6138.5±35.21.9±0.24.7±0.6传统组80.6±25.430.7±15.4139.4±26.64.8±0.56.4±0.4t值7.8546.3251.3562.6542.897P值0.02500.03410.2600.01360.0276

手术的关键是快速寻找肾上腺肿瘤，操作空间局限于肾前筋膜与肾周脂肪之间的间隙，发现肾上腺边缘后便可在肾上腺与肾上极脂肪之间分离，将肾上腺的背侧面与肾上极脂肪分开，注意这里指的是肾上腺与肾上极脂肪分离，而不是传统地将肾上极脂肪与肾上极分离。靠腹膜将肾上腺腹侧牵拉提起，更容易暴露肾上腺的肾脏侧面，从而便于分离中央静脉。传统解剖性术式需沿肾上腺的三个相对无血管区分离，一般可顺利找到肿瘤，体形较瘦的患者，操作难度不大。而体形较胖、皮质醇增多症的患者后腹膜脂肪较多，如解剖性分离出三个层面往往创面较大，渗血较多。采取改良术式后，术中渗血较前有明显减少。寻找中央静脉：左侧肾上腺中央静脉在后腹腔镜下的解剖多位于肾上腺的内下方近尾部，向肾门方向汇入肾静脉；右侧肾上腺中央静脉回流至下腔静脉，血管较短，解剖上位于肾上腺的外上方边缘处，此区域往往能看到下腔静脉的轮廓，即使不将下腔静脉分离出来也应意识到下腔静脉的存在，避免损伤下腔静脉[9-10]。改良的后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是在我们熟悉了后腹腔镜下肾上腺周围的解剖结构后[11]，对传统解剖术式的升华，提高了效率，缩短了手术时间及住院时间。

改良后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术对于多数肾上腺腺瘤(直径1～3 cm)均能取得理想效果，甚至直径2 cm以下的皮质腺瘤可保留正常的肾上腺组织。直径较大的肾上腺肿瘤，可先分离出中央静脉，将中央静脉结扎后再分离肾上腺周围组织[12-13]，可尽量减少术中渗血。遇复杂的嗜铬细胞瘤，如分离困难，手术难度大，改良术式难以完成时可根据实际情况采取传统术式，甚至开放手术[14]。

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