许晔凯，陈 鹏，刘 锋，黄 明，胡明道

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明，650101)

胆囊结石是肝胆外科常见病、多发病，据调查统计，胆囊结石患者有十分之一会伴发急性胰腺炎[1]。胆源性胰腺炎分为两种，一种为胆囊结石合并急性胰腺炎，MRCP检查未见胆总管下段结石；另一种是胆囊结石合并急性胰腺炎，MPCP检查见胆总管下段结石。前者胆囊结石直径一般较小，通过胆囊管进入胆总管，梗阻至胆总管下段，因结石较小，最终进入肠道，为一过性梗阻，引起胰腺炎程度较轻，多为轻中度急性胰腺炎。目前胆囊结石合并急性胰腺炎，且胆总管下段未见结石梗阻患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的手术时机一直是外科医生争论的话题，本文通过回顾性分析我科为72例胆囊结石合并急性胰腺炎患者行LC的临床资料，讨论其手术时机、安全性及效益。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析为72例胆囊结石合并急性胰腺炎患者行LC的临床资料，其中男31例，女41例；27～67岁，平均(45.7±10.1)岁，合并高血压11例、糖尿病5例，无同时患高血压及糖尿病患者。根据手术时机分为两组，早期组(n=34)：经治疗淀粉酶下降至正常3倍以下，症状缓解，发病后1周内病情平稳后立即手术；延期组(n=38)：经治疗淀粉酶下降至正常3倍以下，症状缓解，病情平稳后出院，择期(8～12周)手术。对比分析两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女合并症(n)高血压糖尿病血淀粉酶(U/L)胰腺炎程度(n)轻中术前治疗时间(d)早期组3444.8±9.5132162891.0±288.922125.26±1.02延期组3846.7±10.8182053937.0±320.224145.00±0.84t/χ2值-0.8060.6110.043-0.6370.1601.202P值0.4230.4350.8350.5260.6900.232

1.2 病例纳入标准 入院后行B超及MRCP、淀粉酶等检查明确诊断为胆囊结石合并急性轻中度胰腺炎，且无坏疽、穿孔性胆囊炎、胆总管结石；经禁食、抑酸、消炎、抑制胰酶分泌等治疗，1周内淀粉酶下降至正常3倍以下，症状缓解，病情平稳；排除重症胰腺炎及其他疾病引起的急性胰腺炎、肝胆胰恶性肿瘤；无严重合并症，可耐受腹腔镜手术。

1.3 术前准备 如果患者年龄大，平素心肺功能较差，则予以完善心脏彩超、血气分析、肺功能、动态血压及动态心电图等检查，并请相关科室会诊，排除不能耐受腹腔镜手术的患者。早期组经治疗1周内淀粉酶下降至正常3倍以下，症状缓解，病情平稳，则行LC；延期组经治疗，1周内淀粉酶下降至正常3倍以下，症状缓解，病情平稳后出院，8～12周再次入院行LC。延期组患者如在等待手术过程中再发胰腺炎，则再次入院治疗，再经上述治疗后8～12周行LC。

1.4 手术方法 采取气管插管全麻三孔法腹腔镜胆囊切除术。分离胆囊动脉，并用可吸收生物夹结扎离断；分离胆囊管，分离过程中动作轻柔，避免小结石掉入胆总管，分离出胆囊管后尽快用可吸收生物夹夹闭胆囊管近端，胆囊可顺行、逆行或顺逆结合切除，胆囊管远端可用4号线、钛夹、生物夹或Hem-o-lok结扎，用剪刀离断胆囊管。如果术中炎症较重、出血较多，电凝止血后可选用止血纱止血，术后文氏孔放置引流管。两组病例中如术后出现胆漏，则予以引流管通畅引流。见图1、图2。

图1 早期组 图2 延期组

1.5 统计学处理 统计患者一般资料、淀粉酶、合并症、胰腺炎程度、术前治疗时间、手术时间、术中出血量、并发症、总住院时间、住院费用等数据。利用SPSS 21.0软件分析数据，定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验。

2 结 果

72例手术均获成功，无中转开腹。两组中均有1例因胆囊炎症较重，术后胆漏，程度较轻，予以引流管通畅引流保守治疗后痊愈出院；延期组2例等待手术过程中再发胰腺炎，入院后予以禁食、抑酸、消炎、抑制胰酶分泌等治疗，淀粉酶下降至正常3倍以下，症状缓解，病情平稳后出院，再等8～12周后行LC。两组手术时间、术中出血量、并发症差异无统计学意义(P>0.05)；总住院时间、住院费用差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)并发症(n)胰腺炎胆漏总住院时间(d)总住院费用(万元)早期组3432.65±6.7717.35±8.98018.00±1.611.40±0.22延期组3833.68±8.1120.39±9.892111.39±2.832.02±0.31t/χ2值-0.585-1.3601.8410.006-6.147-9.578P值0.5600.1780.1750.9360.0000.000

3 讨 论

胆囊结石合并急性胰腺炎临床中常称为急性胆源性胰腺炎，胆囊结石引起的急性胆源性胰腺炎多为轻型胰腺炎，主要发病机理为胆囊结石较小，经胆囊管进入胆总管，再经胆总管排出时发生嵌顿导致胆管压力升高，胆汁胰液无法顺利排出，或是微小胆囊结石造成的一过性胆总管梗阻，从而引起胆汁反流，导致胰腺炎急性发作[2]。但并非所有的胆源性胰腺炎患者入院后检查均可发现胆总管结石梗阻，这种情况常见于胆囊结石细小，进入胆总管下段后存在一过性的梗阻，最后排入肠道，这种情况引起的胰腺炎程度往往较轻，因此患者经内科治疗后1～2周内病情基本缓解。Costi等[3]发现，26%的结石直径<5 mm的患者会发生急性胰腺炎，由此可见胆囊结石直径较小的情况下胆源性胰腺炎的发生率较高，如何治疗及预防胆源性胰腺炎的复发一直是外科医生研究的重点。而胆囊结石合并急性轻中型胰腺炎时，很多外科医生认为胆囊炎症同时会比较严重，增加了手术难度；但相较发作>72 h的患者，72 h内的患者行LC时不管是胆囊粘连抑或胆囊三角粘连，解剖层次结构尚能辨别清楚，分离较容易；随着病程的延长，手术难度呈正比增加，尤其反复发作甚至胆囊萎缩的患者[4]。

本研究中72例患者均成功完成手术，无中转开腹，术中牵拉胆囊分离胆囊管时动作尽量轻柔，避免胆囊内细小结石进入胆总管，从而增加术后胰腺炎的复发风险，本研究未发生术后胆总管结石，无胰腺炎复发。两组中均有1例患者因胆囊炎症较重，胆囊管炎症消退后胆囊管结扎松驰发生术后胆漏，程度较轻，经引流管通畅引流保守治疗后痊愈出院。虽然两组并发症情况差异无统计学意义，但延期组2例患者等待手术过程中再发胰腺炎，从而增加了患者的痛苦及住院时间、住院费用。目前认为胆囊结石合并轻中度胰腺炎，腹腔粘连情况不受胰腺炎的影响，只与胆囊炎症程度有关，早期微创手术治疗可有效降低血尿淀粉酶，改善患者症状，降低并发症发生率[5]。早期行胆囊切除可明显减少胰腺炎复发[6-7]，因而早期手术治疗对预防胰腺炎复发效果明确。

本研究中，两组手术时间、术中出血量、并发症差异无统计学意义(P>0.05)，表明胆囊结石合并急性胰腺炎患者早期行LC与延期施术的手术难度并无差异。两组总住院时间、住院费用差异有统计学意义(P<0.05)，表明延期手术会给患者带来一定的身体、经济负担。究其原因，早期组入院后完善相关检查，予以禁食、抑酸、消炎、抑制胰酶分泌等治疗，淀粉酶下降至正常3倍以下，症状缓解，病情平稳，1周内即行LC，避免了延期组的多次入院，从而减少了重复检查的费用，缩短了住院总时间，更避免了胰腺炎复发给患者带来的痛苦。

综上，目前胆囊结石合并急性胰腺炎早期行LC已成为公认的治疗方式[8]，手术安全、可行，可减少胰腺炎的复发，缩短住院时间，降低住院费用，值得推广。

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[3] Costi R,Violi V,Roncoroni L,et al.Small gallstones,acute pancreatitis,and prophylactic cholecystectomy[J].Am J Gastroenterol,2006,101(7):1671.

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