吴薇 黄春美

（树兰（杭州）医院门诊 浙江 杭州 310004）

CT增强扫描是临床常用的造影手段。它以平扫为基础，利用有机碘造影剂/对比剂的密度差，对病变组织进行定位和定性[1]。多数造影剂通过高压注射器静脉给药，静脉注射的过程中可能发生造影剂外渗。一旦发生外渗，对局部组织的刺激极大，轻则疼痛、肿胀，重则可造成组织坏死和肢体功能障碍，极大地不利于医院的发展[2]。有文献报道，造影剂外渗率为0.1%～0.9%[3]。品管圈（QCC）全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决问题，由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，以达到业绩改善之目标[4]。我院行增强CT造影者人数众多，一旦渗出后果严重。放射科于2016年5月成立品管圈小组，开展了以“降低增强CT造影剂外渗率”为主题的品管圈活动，运用PDCA循环，起到了令人满意的效果。现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院放射科2016年6—12月行增强CT造影的患者为研究对象。纳入标准：在我院放射科行增强CT造影的患者，年龄在15～55周岁之间，能正常沟通交流，使用造影剂为扬子江药业集团生产的碘海醇，规格为100ml/瓶。排除标准：意识不清患者；长期行放化疗的恶性肿瘤患者、糖尿病血管病变患者血管弹性降低，硬化，呈条索状，不能承受高压注射，故予排除；四肢重度水肿者血管显露不明显，影响穿刺成功率，故予排除[5]。由于注射速率和造影剂的差异性，故也排除行血管造影的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小组 品管圈活动小组由12名护理人员组成，小组成员平均年龄31.1岁。由护士长担任辅导员。教育护士担任圈长。在圈长的组织下开展圈活动。全体圈员投票产生了圈名圈徽。圈名为凝心圈，“凝”字点题，寓意“凝聚，无渗漏”，圈徽上的“CT”字样指代本次圈活动的主体科室，红色的小爱心组成的大爱心寓意放射科全体员工凝聚的心血共同致力于推动科室的发展。

1.2.2 选定主题 根据工作中实际问题提出多个主题。从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4方面对各个主题进行评分，最后确定“降低增强CT造影剂外渗率“为本次活动的主题。

1.2.3 制定活动计划 活动周期为2016年5月—2017年1月。每月1～2次，以确保活动有序高效地进行。

1.2.4 现状把握 我院放射科应用美国GE公司生产的64排螺旋CT。高压注射器为Medrad Stellant注射器。为避免对改善前期数据的影响，回顾性分析2016年6月—8月的增强CT造影情况。通过对造影剂外渗情况登记表的分析，严格遵循纳入标准与排除标准，确定了6～8月内符合标准的增强CT人次数共563人次，其中渗出者12人次，渗出率为2.1%。在回顾文献的基础上，全体圈员运用头脑风暴法，分析得出造成造影剂外渗的原因为：造影用静脉留置针不妥；造影剂流速过快；血管细小；胶布粘贴不当导致留置针移位。12例患者中，留置针不妥者6人，占50%；造影剂流速过快者3人，占25%；患者血管细小者1人；检查过程中患者配合度低1人；胶布粘性差导致留置针移位者1人。其中留置针不妥者和造影剂流速过快者所占比例为75%，为本次品管圈活动的改善重点。造影用留置针不妥的6人中留置肘正中静脉者2人，手臂静脉者1人，手背静脉者3人。其中病区带入留置针者3人，放射科护士留针者3人。造影剂流速过快的3人中流速3.0ml/s者2人，3.5ml/s者1人。

1.2.5 目标设置 根据实际渗出率设置目标。依据圈员打分，套用公式计算得出圈能力为56.7%，目标值为1.2%。

1.2.6 原因分析 从人员、方法、流程等方面利用鱼骨图分析改善重点，分别见图1、图2。根据80/20原则，最终确定造影用留置针不妥的要因有4个，分别为：护士留置针穿刺技术差；留置针型号、位置、病区留置针续用标准未统一；放射科穿刺班行护士的年资、技术要求未统一；培训、指导不足。造影剂流速过快的要因有2个，分别为：缺少流速沟通相关流程。将此六个要因制成查检表，根据1～6月的外渗情况展开真因验证。全体圈员通过头脑风暴法，投票确定此六个要因皆为各自改善重点的真因。

1.2.7 对策拟定 12个圈员就每个真因拟定对策。每个对策依可行性、经济性和圈能力进行评分，将其进行分析归纳后并入四个对策群组。

（1）加强对放射科护士穿刺技术的培训、考核。①针对留置针穿刺，对放射新进护士进行入科培训，往届护士在岗继续培训。留置针穿刺项目考核合格后方可安排穿刺岗位。考核成绩纳入护士绩效考核范畴。②将放射科护士留置针穿刺列入院级培训，由护理教育部负责。

（2）在培训的基础上，加强穿刺练习。①穿刺技术不佳的护士在血管条件相对好的病人上进行操作。②安排放射科护士入病房和急诊，在高年资护士的指导下进行穿刺练习。

（3）对留置针型号、留针位置、病区留置针是否续用进行统一规范，对负责留置针穿刺的穿刺班上岗护士的年资、技术统一要求。①留置针型号：选择患者血管条件所能承受的最大号留置针，一般为20G红色留置针。若患者血管条件一般，则选择22G蓝色留置针。②穿刺位置：全面评估病人静脉，选择肘正中静脉、贵要静脉、前臂大静脉等管腔相对较粗、壁厚、对渗透压和流速耐受度较好的静脉进行穿刺[6]。③病区留置针是否续用：所有病区留置的留置针皆不用于放射科增强CT操作，所有用于增强CT操作的留置针统一在放射科进行穿刺。④对穿刺班护士年资、能力提出统一要求。年资三年以上，通过护理教育部的留置针穿刺培训与考核，护士长评估合格后才可安排穿刺班。

（4）优化流程设计，选择合适的造影剂流速。①在检查流程中增加护士与技师沟通患者血管通路条件的环节，提高护士与技师的配合度。②增加交接标识，血管条件不佳者在增强CT之情同意书上和留置针侧手臂黏贴高危外渗红色标识[7]。③技师根据患者血管的粗细、弹性、拟行增强检查项目来选择合适的造影剂流速。对于四肢浅静脉血管条件实在太差，予中心静脉导管留置后通过中心静脉导管实行增强造影检查。

1.3 统计学方法

应用SPSS20.0统计软件处理数据，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果与分析

2.1 有形成果

本研究共1376例患者。改善前，患者563例，女266例，男297例。改善后，患者813例，女395例，男418例。经检验，两组患者的年龄、性别均成正态分布且方差齐性。渗出率分析见表，前后造影剂渗出率用χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。数据表明，本次品管圈活动达到了预期目标。

表品管圈前后CT增强造影剂外渗率对比

2.2 无形成果

品管圈活动前后全体圈员就QCC手法、解决问题的能力、凝聚力、愉悦感、积极性、和谐程度八方面进行打分。结果显示各个方面都有明显的提高。

2.3 标准化

通过本次品管圈活动，重新修订了增强CT造影检查流程，明确了病区穿刺的留置针不用于增强CT检查。将护士与技师的交接环节和交接重点、放射科护士留置针穿刺考核形成标准作业流程纳入放射科日常工作中去，使之常态化。

3.讨论

造影剂外渗给患者带来痛苦，增加费用，影响检查结果，不利于疾病的诊断和发展判断。降低造影剂外渗率有相当的重要性和迫切性。通过静脉留置针行CT增强扫描操作简单、安全可靠，能保证CT成像。根据病人的血管通路条件在保证造影有效性的前提下控制造影剂的推注速度，是控制造影剂外渗的有效干预措施。本次品管圈活动，对放射科增强CT造影剂外渗的现状及其主要原因进行了分析并制定了相应的对策。同时也完善了工作流程，提高了病人满意度。

通过本次活动，品管圈小组学习了各种品管手法，提高了自己发现问题解决问题的能力，提升了护理人员的整体素质，强调了科室成员之间的沟通合作。圈员在发现问题、分析问题、解决问题的过程中，能督促团队主动改善流程。本次活动对工作热情的提高和自我价值的实现都有积极的意义。

[1]Qing J，Imaging findings of non-contrast CT scan,enhancement and HRCT of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma[J].Chinese Medical Journal,2013,93(21).

[2]许翠爱.螺旋CT增强扫描对比剂外漏的原因分析及预防[J].中国辐射卫生，2011，20.

[3]李玉贞.胃癌术后化疗应用碘佛醇造影剂外渗1例临床护理[J].齐鲁护理杂质，201723（16）.

[4]宋玲.品管圈在提高首台手术开台准确率中的应用[J].中华现代护理杂质，2017，23（21）.

[5]方伟华.颌面部CT增强扫描造影剂外渗的预防及护理[J].医药前沿，2016，6（5）.

[6]张玲芳.CT增强扫描造影剂外渗的护理体会[J].中国药业，2013，22（11）.

[7]刘玉君.降低CT增强扫描碘对比剂外渗率的缓解质量控制[J].护理学报，2017，24（3）.