樊雪缘 贾钰铭 周凡 曹春晓

（1四川省宜宾市第二人民医院核医学科 四川 宜宾 644000）

（2四川省宜宾市第二人民医院肿瘤科 四川 宜宾 644000）

1.前言

目前，甲状腺癌患者越来越多，以分化型甲状腺癌为主。对于分化型甲状腺癌，目前学术界广泛认可的治疗方式是“手术+131碘+甲状腺激素抑制”三步治疗方案[1]。可有效提高患者生存质量及生存时间，目前尚无其他更好的治疗方法可以替代这一治疗方案。但是，131碘治疗会否因辐射造成患者重复癌的发生率增加？就此问题，结合本院10年来收治的分化型甲状腺癌131碘治疗病例，统计其发生率并查阅国内外相关文献资料，报道如下。

2.资料和方法

2.1 临床资料

选取2007年6月—2017年6月在我院治疗的527例分化型甲状腺癌患者的病例资料。其中，甲状腺乳头状癌486例；甲状腺滤泡状癌32例；混合型癌9例。患者年龄21～76岁，平均41.8岁。所有患者均经外科手术对甲状腺进行全切或次全切除，切除后采用“131碘+左甲状腺素片抑制治疗”三步方案规范化治疗，且未采用其他癌症治疗方法。所有病例至少经1次及以上，大于等于100mci131碘治疗，病例均经病理组织学明确诊断。

2.2 方法

查阅分析上述527例患者的病例资料，从患者重复癌发生部位、年龄、性别、131碘治疗次数、累积剂量、与甲状腺癌发生的时间间隔、存活期限等方面进行回顾性分析。并查阅国内外相关文献报道进行比较分析。

3.结果

10年间所有经131碘治疗的527例分化型甲状腺癌患者中，共发现甲状腺癌外的第二癌症患者8例，发生率1.52%。其中，经1次131碘治疗，用药剂量100mci，发现宫颈癌患者1例；经1次131碘治疗，用药剂量120mci，发现乳腺癌患者1例；经重复治疗3次，累积剂量300～500mci的患者中，发现前列腺癌1例；经重复治疗4～5次，累积剂量500～1000mci的患者中，发现肺癌、乳腺癌、直肠癌各1例；经重复治疗7～9次，累积剂量1000～1400mci的患者中，发现肺癌2例。详见表。

表527例分化型甲状腺癌患者131碘治疗后重复癌发生情况

4.讨论

重复癌（Multiple Primary cancers,MPC）是指同一个体体内单个或多个组织器官同时或先后发生两种或两种以上的原发性恶性肿瘤，又称多原发癌、多重癌等。以二重癌多见，三重癌、四重癌较少见。分为同时性多原发癌（6个月内发生）和异时性多原发癌（超过6个月发生）。最早在19世纪末即有外国学者进行过报道，目前多数学者采用Billroth提出经Warren修订的诊断标准[2]：（1）每个肿瘤必须是恶性的；（2）肿瘤独立存在，彼此无关；（3）癌灶之间必须间隔一定距离的正常组织；（4）每个肿瘤必须排除为其它肿瘤的转移灶。

随着肿瘤诊治水平的提高和患者生存时间的延长，重复癌的发病率也呈逐渐升高的趋势。目前国内外有关重复癌发病率的报道不一，国外报道1.2%～10.6%，国内报道0.46%～2.4%[3-4]。在齐玉琴等对中老年（≥60岁患者）多原发癌的研究中，多原发癌发生率达2.7%[5]。Jennifer L等曾在年龄小于25岁的患者中研究报道，接受131碘治疗的患者多原发癌发生几率约1.65%（26/1571），[6]本研究1.52%的重复癌发生几率和国内外报道的重复癌发生机率相当。MPC好发部位依次为：胃肠道、肺部、男性泌尿系统、女性生殖系统等。本研究中3例患者发生肺癌、2例乳腺癌、1例宫颈癌、1例前列腺癌、1例直肠癌，重复癌发生部位均与上述报道相一致。近年有多篇甲状腺癌合并女性生殖系统其它恶性肿瘤的研究报道证实，甲状腺癌患者发生乳腺癌和生殖系统其它恶性肿瘤的机会较高[7-10]。

重复癌的发病原因及机制至今仍未完全明确。神经-内分泌-免疫系统功能异常、年老、肿瘤的放化疗、长期随访监测中的各种辐射、机体外环境的变化等引发免疫逃逸，造成免疫系统功能的下降，恶性肿瘤发生率增加。另外，雌激素受体（ER）水平在甲状腺及生殖系统多发癌中呈现高水平的表达，证实ER水平在甲状腺及生殖系统多发癌作用中发挥重要作用[8-10,15-17]。

131碘目前广泛用于分化型甲状腺癌的治疗，但大剂量131碘治疗和患者重复癌的发生有无关系的研究报道并不多见，曾有文献报道131碘治疗后重复癌的发生风险有所增加[17-19]。Kuan-Yin Ko等的调查研究显示：分化型甲状腺癌131碘治疗组较未进行131碘治疗组重复癌的发生和131碘累积剂量无正相关性[18]；这和本研究中患者经1次或多次重复治疗，用药剂量从100mci到1400mci不等，患者发生重复癌的几率无明显差异，证实131碘治疗次数及累积剂量和重复癌的发生无相关性；Ah Reum,K hang等对分化型甲状腺癌131碘治疗按131碘使用累积剂量分成5组：特别大剂量组（≥1000mci）、大剂量组（600～999mci）、中等剂量组（150～599mci）、低剂量组（30～149mci）、未予131碘治疗组[19]。经过平均7年（1～33年）的随访观察，共2.47%（61/2468）发现重复癌，重复癌发生率有所增加并且因甲状腺外重复癌相关的死亡率最高；而在大剂量组中，未见重复癌增加的现象[19]。这和本研究中累积剂量大于等于1000mci的患者并未见重复癌的发生率增加存在差异性。

从重复癌患者发生性别，男女各4例分析，重复癌的发生和性别男女无明显差别；而从重复癌和甲状腺癌发生时间间隔分析，重复癌发生的时间从2月到104月不等，存在较大的差异。

本研究的不足之处在于随访时间相对较短，研究例数较少，还有待多中心大数据共同研究进一步论证。

综上所述，131碘治疗分化型甲状腺癌发生重复癌的发生率较低，风险较小，和其他器官癌症经放化疗等综合治疗后重复癌的发生几率相比较，未见重复癌发生几率的增加，治疗安全。在治疗有效的情况下，不应因为过多顾虑重复癌的发生而放弃131碘治疗，造成“得不偿失”。而应根据患者病情，制定个体化治疗方案，加强随访，提高患者生存质量和生存年限。

[1]李少林，王荣福.核医学（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2015，266.

[2]付尚志，李万平.多原发癌的诊断与治疗[J].临床军医杂志.2011，（39）3：595-596.

[3]朱莉菲，薛鹏，王理伟.65例多原发癌的临床回顾性研究[J].复旦学报（医学版），2010，37（5）：591-593.

[4]陈洪兴，周桂娥.多原发癌的研究进展[J].中国肿瘤临床与康复.2009，16（5）：452-454.

[5]齐玉琴，张兴虎，万文辉，等.中老年多原发癌32例分析[J].东南国防医药，2012.14（5）：402-403.

[6]Jennifer LMarti,Kunal S Jain,Luc G T M orris;Increased risk of second primary malignancy in pediatric and young adult patients treated with radioactive iodine for differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid:official journal of the American Thyroid Association,2015，25：681-687.

[7]张楠，李国萍，孙瑞梅，等.甲状腺及生殖系统多原发癌临床分析[J].昆明医科大学学报，2014，35（3）32-35.

[8]殷德涛，唐艺峰，王勇飞，等.甲状腺及乳腺多原发癌的临床分析[J].中华内分泌外科杂志，2014，8（2）109-111.

[9]赖兴建，张波，姜玉新，等.甲状腺及乳腺多原发癌临床及超声特征[J].协和医学杂志，2014，5（1）22-25.

[10]运新伟，高明.甲状腺与乳腺多原发肿瘤临床特征分析[J].中华内分泌外科杂志，2012，6（1）28-31.

[11]LvLW.The aging and its mechanism of the immune system[J].JPractical Geriatrics.2010,3:181-183.

[12]Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics，2013 [J].CA Cancer J Clin.2013,63(1):11-30.

[13]Zhang L,HaMLT·WPE,ZhanXH.The clinical significance and its disorder of the neuro-endocrine-immune network in patients with cancer[J].Chin J Immunol,2008,1:65-70.

[14]HanabanD,WeinbergRA.Hallmarks of cancer:The next generation[J].Cell.2011,144(5):646-674.

[15]张楠，李国萍，孙瑞梅，等.甲状腺及生殖系统多原发癌临床分析[J].昆明医科大学学报，2014，35（32-35）.

[16]ZENG Q,CHEN G G,VLANTIS,etal.Oestrogen mediates the growth of human thyroid carcinoma cells via an oestrogen receptor-ERK pathway[J].Cell Prolif,2007,40(6):921-935.

[17]LI FEI,LUO HAO-JUN,LUO PING,et al.Expression of GPR30,ERαand PR in thyroid carcinoma tissues and their association with thyroid carcinoma[J].Journal of Third Military University,2011,33(16):1691-1694.

[18]Kuan-Yin Ko,Chia-Hung Kao,Cheng-Li Lin,et al.131I treatment for thyroid cancer and the risk of developing salivary and lacrimal gland dysfunction and a second primary malignancy: a nationwide population-based cohort study[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2015，42:1172-1178.

[19]AhReumKhang,Sun Wook Cho,Hoon Sung Choi,et al;The risk of second primary malignancy is increased in differentiated thyroid cancer patients with a cumulative(131)I dose over 37GBq[J].Clinical endocrinology,2015，83：117-123.