李晓颖 吴欣 陈松 刘畅 田娅飞 黄匀 闵亚丽 蓝天 座于黔

（贵阳市第一人民医院肾内科 贵州 贵阳 550002）

钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭维持性血液透析(MHD)患者常见的合并症状，而高钙、高磷血症以及钙磷乘积升高是其发生心血管疾病的重要危险因素，低钙透析液是减轻钙负荷的一种方式。目前大多数透析中心应用钙浓度1.5mmol/L透析液，也有部分使用钙浓度1.75mmol/L透析液，使得高钙血症和转移性钙化发生风险增加。本研究通过动态观察服用醋酸钙的同时使用不同钙浓度的透析液，不同时间点血清Ca、P、IPTH的水平，了解醋酸钙联合低钙透析液对血液透析患者钙磷代谢的影响。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取贵阳市第一人民医院血液净化中心规律行MHD患者60例，男36例，女24例，年龄52.3±10.6岁，维持血透时间6～201个月，平均27个月。原发病包括：慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病17例，高血压肾损害15例，多囊肾1例，系统性红斑狼疮1例。入选标准：患者病情稳定，饮食保持稳定，规律透析，每周12h，每周HD2次，HDF1次，每2周HD+HP1次；两组患者之前均未接受过正规骨化三醇冲击治疗，两组患者均未口服其他降磷及含钙药物。透析前患者血磷大于1.78mmol/L，血钙水平2.02～2.50mmol/L，血清钙磷乘积＜55mg2/dl2，IPTH水平300～1000pg/ml。排除标准：（1）严重继发性甲状旁腺功能亢进；（2）严重肝脏疾病；（3）精神状态不能合作者；（4）合并严重心血管、造血系统或内分泌系统疾病；（5）不规则用药。

1.2 分组及用药

将60例患者随机分为A、B两组，每组30例，各组患者间性别、年龄、透析龄、每周透析时间之间比较无差异。所有患者均采用费森尤森4008B或4008S型透析机，采用碳酸盐透析液，流量为500ml/min，血管通路为自体动静脉内瘘或深静脉置管，血流量为200～300ml/min。抗凝方式及基础治疗不变。两组患者均予昆明邦宇制药公司生产的醋酸钙片剂，667mg/片。A组患者予醋酸钙片1334mg（2片）口服，随餐嚼服，每日三次，透析液钙离子浓度为1.5mmol/L，B组患者同样给予醋酸钙片1334mg（2片）口服，随餐嚼服，每日三次，透析液钙离子浓度为1.25mmol/L。根据患者IPTH水平同时给予骨化三醇冲击治疗，骨化三醇胶丸为上海罗氏公司生产，0.25ug/片。IPTH在300～500pg/ml，予骨化三醇胶丸1.0g口服每周两次，睡前口服；IPTH在500～1000pg/ml，予骨化三醇胶丸1.5g口服每周两次，睡前口服。

1.3 钙磷代谢观察方法

患者分别于观察前，第15天，第30天，第45天，第60天的透析前抽取血液10ml，离心3000r/min共10min，取血清，测定Ca、P、IPTH水平。

1.4 统计学分析

2.结果

患者治疗前、治疗第15天，第30天，第45天，第60天的血清Ca变化结果见表1，血清P变化结果见表2，血清IPTH变化结果详见表3。

表1 两组患者血清钙的变化比较（±s） 单位∶mmol/L

表1 两组患者血清钙的变化比较（±s） 单位∶mmol/L

组别 治疗前 第15天 第30天 第45天 第60天A 组 2.25±0.20 2.31±0.34 2.39±0.51 2.47±0.31 2.51±0.25 B 组 2.30±0.17 2.32±0.25 2.35±0.21 2.34±0.33 2.40±0.32

表2 两组患者血清磷的变化比较（±s）单位：mmol/L

表2 两组患者血清磷的变化比较（±s）单位：mmol/L

与本组治疗前相比，▲表示P＜0.05。

组别 治疗前 第15天 第30天 第45天 第60天A组 2.15±0.55 1.95±0.42 1.76±0.45▲ 1.62±0.38▲ 1.45±0.31▲B组 2.13±0.61 2.04±0.52 1.75±0.36▲ 1.68±0.24▲ 1.52±0.41▲

表3 两组患者血清iPTH的变化比较（±s） 单位∶pg/ml

表3 两组患者血清iPTH的变化比较（±s） 单位∶pg/ml

与本组治疗前相比，▲表示P＜0.05。

组别 治疗前 第15天 第30天 第45天 第60天A 组 359.1±140.7 306.3±102.8 249.5±150.6 210.3±120.7 196.5±176.6▲B 组 336.6±202.7 317.5±187.4 256.3±176.3 204.5±176.6 189.4±120.7▲

3.讨论

越来越多的证据表明[1]，心血管疾病是尿毒症MHD患者死亡的主要原因之一，而钙磷代谢紊乱则会进一步导致和加重这类患者的心血管并发症。血磷升高、血钙升高会引起异位钙化，血管的钙化会导致心血管事件的增加和死亡风险的增加[2]。有研究表明，透析患者如果持续存在血管钙化，其钙化评分增长速度为每年增长24%[3]。

目前患者高磷血症的治疗主要为限制含磷饮食、充分透析及使用磷结合剂。由于各种原因每日透析及夜间透析在我国仍未得到广泛应用。目前常用的降磷药物有三类：含铝的磷结合剂、含钙的磷结合剂及不含钙及铝的新型磷结合剂。但因含铝的磷结合剂可能会引起铝中毒导致老年痴呆症的发生率升高，新型磷结合剂碳酸镧及思维拉姆，因费用较高及对其毒副作用研究尚不完善，故应用也受到一定程度的限制。因此临床上应用最广的仍为含钙的磷结合剂，包括醋酸钙及碳酸钙，但因其有导致高钙血症的风险[4]。另牛欣等研究显示维持性透析患者透析液钙离子浓度为1.5mmol/L及1.75mmol/L的长期应用使高钙血症发生的风险增加。故我们探索患者服用含钙磷结合剂醋酸钙的同时联合使用低钙透析液是否可以降低高钙血症这一风险。

本研究发现，使用醋酸钙从第30天开始可以显著降低患者血清磷的水平，且随着时间的延长，血磷水平不断下降。本实验可以看出，醋酸钙及骨化三醇联合治疗还可以明显降低患者的血清IPTH水平。患者口服醋酸钙的同时，采用钙离子浓度为1.25mmol/L透析液的患者较钙离子浓度为1.50mmol/L的患者，血清钙离子的浓度有所降低，但不具备统计学意义，原因可能为单次透析过程中钙的变化是短暂的，透析结束后5h会恢复至透析前水平的80%，下次透析前则可能完全恢复。Argiles和Mourad认为，透析液的钙离子浓度为1.25mmol/L，1.5mmol/L和1.75mmol/L分别会引起负钙、零钙和正钙平衡，所以1.5mmol/L的透析液为透析首选，但是应根据不同患者的情况选择透析液的钙离子浓度，钙缺乏的患者短期内应使用钙离子浓度为1.75mmol/L的透析液，高钙倾向并能良好服用含钙磷结合剂治疗的患者应短期使用钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液，值得注意的是使用1.25mmol/L钙离子浓度的透析液时，必须警惕会导致iPTH水平的升高。

综上所述，醋酸钙联合骨化三醇治疗可显著降低MHD患者的高磷血症及甲状旁腺功能亢进症，患者服药期间对于透析液的选择，透析液不同钙离子浓度（1.5mmol/L及1.25mmol/L）对于患者血清钙离子影响无明显差别。可能和我们观察时间观察人数样本量不足有关，今后仍需要大样本继续观察。

[1]Gallieni M,Caputo F,Filippini A,et al.Prevalence andProgressionof cardiovascular calcifications in peritoneal dialysisPatients:A prospective study[J].Bone,2012,51(3):332-337.

[2]白霞凤.骨化三醇联合低钙透析液治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察[J].医学临床研究，2010，27(9):1742-1743.

[3]孟艳，张萍.生理性钙透析联合罗钙全冲击治疗对维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察[J].中华肾脏病杂志，2009，25(1):62-64.

[4]HutchisonAJ.Improving phosphate-binder therapy，a way forward[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(Suppl 1):S19-S24.