腹腔镜胆囊切除术后30天内非计划返院原因分析

2018-03-15宛超通讯作者程晓剑侯亚峰

医药前沿 2018年10期

宛超(通讯作者) 程晓剑侯亚峰

（安徽省铜陵市人民医院肝胆外科安徽铜陵 244000）

1.背景

自1985年首次报道腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，该术式已被广泛接受，成为治疗胆囊结石的标准术式。与开放性胆囊切除术（OC）相比，LC具有住院时间短和术后疼痛轻的优势。然而，一些LC患者在手术后会非计划返院，许多的临床研究试图分析影响患者返院的原因，包括术中出血量，中转开腹，手术时间。患者术后返院原因包括术中放置腹腔引流管，术后过度疼痛，尿潴留，恶心、呕吐，出血，感染，急性胰腺炎等[1,2]。本回顾性研究的目的是分析腹腔镜胆囊切除术后30天内非计划返院的原因。

2.患者和方法

回顾性分析本院5年内行腹腔镜胆囊切除术患者的电子病历记录。提取的数据包括基本资料（性别，年龄，BMI，ASA评分），原发病因，手术经过（手术时间，中转开腹）和结果（非计划返院，入院原因以及住院时间）。

对于统计数据，我们采用不连续性校正的χ2检验。如果预期数少于5，则使用Fisher精确概率法。对于连续变量，我们采用Student's t检验或Mann Whitney U检验。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。数据均值以中位数表示。

3.结果

本研究共纳入663例患者。女性497例（75.0%），男性166例（25.0%）。年龄中位数为47岁和BMI指数中位数为23.6。所有患者的ASA评分均为I或EⅡ。患者的基本资料见表1。

表2列出了行LC的原发病因。大多数患者为有症状性胆囊结石（疼痛发作）。47例患者为非结石性胆囊炎，21例患者为胆囊息肉。手术时间中位数为57分钟，其中8例（1.2%）需要中转开腹。中转开腹的原因有解剖结构显露不清（3例），术区粘连（3例）和难于控制的出血（2例）。排除这5名患者时，手术时间中位数仍为57分钟。

4.非计划返院

术后59例（9%）患者非计划返院，其中10例（16.9%）在出院3天内返院。表2列出了术后非计划返院的患者行LC原发病因。表3中列出了非计划返院的入院原因。前三个原因是术中放置腹腔引流管，术后过度疼痛和头晕、恶心、呕吐（post operative nausea and vomiting, PONV）。大多数患者经过保守治疗可缓解，其中8名患者需要再手术治疗。其中4例由于出血，3例为胆漏，另1例为脐部trocar口感染裂开。手术后非计划返院的患者住院时间中位数为2天。表4比较了非计划返院患者与其余患者的年龄，BMI和手术时间。方差分析（ANOVA）结果显示，手术时间与非计划返院有显著相关性（P＜0.001），而年龄和BMI则没有显著相关性。

表1 患者的基本资料（n=663）

表2 初始入院和和非计划返院患者腹腔镜胆囊切除术的病因

表3 非计划返院的入院原因*

表4 非计划返院患者和其余患者的比较

5.讨论

在本研究中，9%LC患者术后30天内非计划返院，与既往其他研究结果相当[2,3]。72.9%的非计划返院患者因术中放置腹腔引流管，过度疼痛和PONV入院。大多数患者经过保守治疗可缓解。本研究没有分析术中放置腹腔引流管的原因，因为不同手术团队放置腹腔引流管标准不太一样。但是，在手术安全的情况下，避免使用腹腔引流管，或尽早拔除出院，患者非计划返院率会显著下降。刘玲等人也发现放置腹腔引流管是非计划返院的最常见原因[4]。他们还建议术区如有胆汁溢出，彻底冲洗干净，局部喷洒凝胶，或是可行的替代方案，可避免常规使用腹腔引流管。

既往研究证实PONV与麻醉持续时间和二氧化碳气腹相关[5]，因此，长时间手术会增加PONV的风险。既往研究也证实PONV是LC术后患者非计划返院的常见原因，并强调可采取预防措施降低PONV风险，以降低非计划返院率。在LC术中使用较低的气腹压力以及LC术后腹膜腔完全排气可以更好地预防PONV[6,7]。

本研究通过方差分析还发现，手术时间是患者非计划返院的重要预测因素，既往其它研究中也发现同样的结论[7]。但是手术时间延长的原因则很少研究去进行相应的分析。Akoh等人研究了外科医生从业的经验与手术时间的关系[8]。与资深外科医生相比，他们发现经验较少的外科医生手术时间相对较长。在本研究实际开展过程中，很难进行这样的比较，因为经验较少的外科医生在手术过程中，有时会有资深外科医生在旁直接或间接指导，而指导的程度并不能恰如其实的反映在手术记录当中。然而，由于手术时间较长，经验较少的外科医生可能会出现更多的非计划返院病例。影响手术时间的其他因素包括术区粘连，特别是反复发作的胆囊炎、胆囊炎急性期或既往腹部手术病史。本研究并没有提取患者既往腹部手术的记录。由于既往腹部手术史，术区粘连可能会导致手术时间延长，因此LC术后非计划返院的风险会更高。为了更好地降低非计划返院率，选择行LC合适的病人，入院时注意询问病史都有非常重要的意义。

在本研究中发现，1.2%的中转开腹率与其他研究中发现的相似[9-11]。中转开腹致手术时间延长，但最终结果并不影响本研究手术时间的中位数，因此不影响方差分析的结果。中转开腹是可以接受的，不能因此延误诊治而导致更严重的并发症。4例患者因术后再出血而需要再次手术，术中注意止血可能有助于避免再手术的发生。

本研究的不足之处是：这是一项回顾性单中心的病例研究，回顾性偏倚如病历书写模版化，收集数据不完整，均会影响最终的结果。该研究是本院医生的个人经验，每个主刀医生都根据自己的经验决定是否放置腹腔引流管，采取不同的措施来预防出血、过度疼痛和PONV，研究结果具有一定的异质性。此外，该研究有些指标没有达到具有统计学意义的趋势，未来仍需要大样本、多中心、前瞻性的研究去揭示这些问题。