张振光

1临床资料

患者男性，33岁，以“煤气爆炸火焰烧伤全身多处，伴疼痛、呼吸困难3小时”为主诉，就诊于邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院烧伤科。入院检查：意识清楚， 精神差， 口渴、烦躁、声音嘶哑、双肺呼吸音粗， 心音有力，T 35.0 ℃，P 122次/min，R 22次/min，既往体健，腹式呼吸，专科情况：鼻毛烧焦，全身多处可见烧伤创面，面积约78%，污染严重，其中头面部、双上肢、双下肢约有37%创面，创面基底颜色苍白，部分创面可见黄色焦痂，皮革样，无弹性，肢体发凉，感觉丧失，拔毛试验阴性，为Ⅲ°，颈部及前后躯干约有41%创面，黄色焦痂，皮下肌肉组织碳化，为Ⅳ°，鼻毛烧焦，面部可见3处条索状伤口，深达颅骨，伴有活动性出血。实验室检查结果显示：血常规：白细胞：38.51×109/L，中性粒细胞百分比：87%，血红蛋白：188 g/L；生化全项：总蛋白：26.5 g/L，乳酸脱氢酶：2236 U/L，肌酐：133 μmol/L，钾：3.38 mmol/L，钙：1.70 mmol/L；降钙素原：44.41 ng/ml。X 线胸片显示：右肺中野条索状高密度影， 有炎症及肺水肿表现。入院诊断：①特重度烧伤 TBSA：78% Ⅲ°：37% Ⅳ°：41%；②休克；③吸入性损伤（重度）；④爆炸伤。

2全身治疗方法

患者入院后立即行气管切开术，保障患者呼吸通畅，行静脉穿刺置管术，积极补液抗休克（晶体以乳酸钠林格氏液为主，同时加用西咪替丁预防消化道出血，胶体液以右旋糖酐40氯化钠为主，抗生素给予亚胺培南西司他丁钠，q12 h）维持酸碱平衡、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。同时给予心电监护，持续性吸氧、气道雾化吸入治疗。

待患者平稳渡过休克期，各项生命体征平稳后，于手术室行“双上肢、胸腹部切痂+生物敷料覆盖术”，术中充分清除坏死组织，高频电刀止血，双氧水、盐水反复冲洗创面后新鲜猪皮覆盖，无菌棉垫加压包扎，余创面暂给予磺胺嘧啶银粉（SD-Ag）均匀涂抹半暴露，同时给予烧伤大型远红外线持续照射保痂治疗；治疗5 d后，于手术室再次行“头皮、右大腿取皮+右上肢、腹部清创植皮，左上肢、胸部创面清创生物敷料覆盖术”，分别于伤后第5、11、15、24 d行双下肢、双上肢、背部、前胸切痂，异体皮加自体微粒皮移植术，后又8次行清创、肉芽创面点状植皮术。左手 5 个手指、右手拇指、食指及右足5趾均因干性坏死而截除。90 d后创面基本封闭。随后又行双眼睑外翻矫正，小口畸形开大术，住院 150 d 出院。

3合并逸搏心律

患者住院18 d出现心率下降，心率波动在50～60次/min，律齐，P2>A2，Bp：180/74 mmHg，中心静脉压波动在9.5～21.7 cmH2O，脑钠肽：3127 pg/ml，急查心电图检查示：异位起搏心律，请心内科会诊考虑心力衰竭可能，给予呋塞米20 mg减轻心脏负担，生理盐水50 ml+硝酸甘油10 mg，3 ml/h静点，后恢复窦性心律。第20 d患者出现双肺呼吸音粗，满布湿罗音，咳粉红色泡沫样痰，心率：55次/min，P2>A2，再次请心内科会诊，考虑房室交接性逸搏心律及心力衰竭，给予呋塞米20 mg+西地兰0.4 mg入壶强心利尿，异丙肾上腺素1 mg静点，重组人脑利钠肽1 μg/min静脉滴注，后恢复窦性心律。

4结果

患者于入院治疗150 d后，外露骨面及燒伤创面全部封闭，治疗过程中患者出现高钠血症、心力衰竭、少尿等并发症，积极治疗均恢复正常，痊愈后出院。出院后随访3个月，创面愈合良好，愈合后皮肤有轻度增生性瘢痕，皮肤弹性较差，散在伴有溃疡创面，双下肢上抬可达90°，双膝关节屈曲可达90°，能够自行站立，部分肢体功能恢复，患者满意。

5讨论

随着烧伤救治水平的提高，尽管烧伤患者的总体死亡率有所下降[1]，但重度烧伤患者的死亡率仍居高不下，最高达34%[2]，该患者烧伤面积大且伴有吸入性损伤（重度），住院期间合并多器脏并发症，其中逸搏心律在烧伤患者少有报道。逸搏指当窦房结因某种原因未能及时发出冲动或窦性冲动传导发生障碍时，低位节律点发出的冲动暂时控制一部分或整个心脏的活动。逸搏连续发生时，可暂时控制心脏的节律活动，称为逸搏心律，在心电图上连续三个以上逸搏即可诊断为逸搏心律[3]，常见于窦房结自律性降低或Ⅱ度以上窦房或房室传导阻滞时，亦见于迷走神经张力增高、急性心肌梗死、洋地黄中毒、心肌炎、高血钾、窦房结病变等疾病所继发、麻醉及奎尼丁等药物中毒、冠心病、心肌病和心肌炎等。

作为一种保护性措施，逸搏心律在健康人出现的机会更多[4]，该患者既往体健，无风心病、心肌炎、房室导阻滞、肺部疾患，近期无心肌梗死、电解质紊乱，治疗过程中合并逸搏心律主要考虑机体应激反应，心脏负荷过重引起可能，给予强心利尿后，逐渐恢复窦性心律，但具体发病原因仍有待讨论。

参考文献：

[1]Taylor S，Curri T，Lawless M B，et al.Predicting Resource Utilization in Burn Treatment[J].Journal of Burn Care&Research Official Publication of the American Burn Association，2013，35 Suppl 2（35 Suppl 2）：S235-S246.

[2]Brusselaers N，Monstrey S，Snoeij T，et al.Morbidity and mortality of bloodstream infections in patients with severe burn injury[J].American Journal of Critical Care，2010，19（6）：81-87.

[3]郭继鸿.起搏器基本功能心电图（下）——解析起搏心电图新理念：起搏逸搏间期[J].临床心电学杂志，2015（2）：81-92.

[4]夏宏磊，邓开伯.心律失常的临床分析与决策[M].北京：中国协和医科大学出版社，2002：143-145.

编辑/李桦endprint