杨志　王子彤

摘要：腔镜手术已成为现代胸外科手术主流，内镜教学和规范化培训显得尤为重要。通过发挥多种教学方法的组合优势，有利于培养学生在胸外科腔镜技术学习中理论联系实际的能力，有利于提高学生分析问题、解决问题的能力。

关键词：多种教学方法；胸外科；腔镜技术

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0007-03

Abstract：Endoscopic surgery has become the mainstream of modern thoracic surgery，endoscopic teaching and standardized training is particularly important.By exerting the combined advantages of various teaching methods，it is helpful to train the students 'abilities of combining theory with practice in the study of thoracic surgical endoscopic techniques，which is helpful to improve students' ability to analyze and solve problems.

Key words：A variety of teaching methods；Department of thoracic surgery；Endoscopy technology

近年来，随着现代医学的发展，胸腔镜手术成为胸外科常用的操作技术，随着胸腔镜的器械和技术的不断发展与完善，胸外科的诊断和治疗模式发生了巨大变化，腔镜手术已成为现代胸外科手术主流。包括单操作孔胸腔镜、单孔胸腔镜、机器人胸腔镜等已广泛应用于临床，手术方式也遍及肺段切除、肺叶切除、袖式肺叶切除、全肺切除等多方面。为了满足胸外科的临床工作需要和不同阶段研究生学生和住院医师的培养，腔镜教学和规范化培训显得尤为重要。相比于传统开放手术的培养过程，内镜教学和培训有所不同。目前看来，胸外科内镜培训应分为几个不同阶段，见习培训及解剖基础知识学习、模拟机器训练和实际操作。培训方法应包括传统教学、多媒体教学、腔镜模型操作教学、动物实验教学及临床實践操作教学等多种教学方法相结合以达到满意的教学效果。

1 胸腔镜学习过程需经不同学习阶段

1.1见习培训及解剖基础知识学习

临床见习是医学生由基础向临床过渡的重要阶段，见习培训应首先熟悉不同的内镜器械，了解不同器械的基本结构及功能，并了解其使用特点，激发学生对新技术的好奇和兴趣。在实际教学中也应因材施教，对于不同基础的研究生，应根据其学习基础和基本技能掌握情况的不同，教学要求有所区别。一些有过临床经验的研究生有一定的胸外科临床工作经验，见习培训时间可相应缩短，对于直读研究生及实习医师应讲解细致，对于解剖器官位置的基础知识学习也尤为重要。胸腔镜下能够清晰地显示各个脏器的真实形态及毗邻关系，形象逼真，可对照解剖书本学习，使学生记忆深刻[1]。

1.2模拟机器训练

随着科技的不断发展，模拟培训在胸外科专科医师培养中有着无可替代的优势，有利于提高腔镜训练的质量和专科医师的成长，专科医师应进行必要的模拟机器训练。使用腔镜模拟训练器，培养胸腔镜下分离、抓持、暴露、结扎、缝合等基本操作的规范练习，在熟练掌握各项基本操作后，学生可在模型上进行夹取豆子等物体、镜下缝合等各种内镜的实战练习。通过模拟机器训练，使学生在胸腔镜手术中的空间感、方向感得到锻炼，加强了学生的手眼协调能力及双手协调能力。在完成胸腔镜模拟机的基本技能练习后，有条件者可开展相关的动物实验。提高学生对胸腔镜整体认识，亦可以进一步提高操作技能。可进行胸腔镜肺楔形切除、肺叶切除等较为复杂的操作练习。实验动物，尤其犬类，肺裂发育比较完全，肺叶较多，比较适合初学者进行肺叶切除等较复杂的腔镜手术操作。学生通过学习，从模拟器练习开始，到能独立完成动物胸腔镜手术，最终过渡为临床手术操作者，完全掌握该项技能。

1.3实际操作

实际操作应遵循先易后难的原则，胸腔镜的手术操作是一个逐步熟悉的过程。如活检手术，胸膜病变的活检病理较为简单，操作容易，可作为初学者的初步手术，另外肺大泡手术 ，病变范围一般较小，腔镜器械所用不多，与重要脏器距离较远，可作为初学者适应胸腔镜下视野变化及镜下感觉的比较好的适应性手术。初学者通常易犯的最常见错误是扶镜视野暴露或近或远不合理，镜下方向感缺失。所以对于初学者应细致讲解腔镜器械操作的技巧和要点。而对于有一定胸腔镜基础的研究生学生，比较常见的问题是器械操作不规范、技巧不佳并易损伤周围器官，对于这类学生应主要矫正其不规范操作流程，在原有手术技巧的基础上提高其专业能力水平，使其既能够做的下来，又能够做的漂亮。学生在进行胸腔镜手术的临床实际操作前，宜通过严格的见习培训和多方位的模拟培训，在看懂、看熟练的基础上再进行实际操作。否则，可能会出现解剖位置辨识不清，操作技巧手忙脚乱、从而误伤气管、大血管等重要脏器，造成严重医疗后果。教师在临床教学中应严格把关，必要时终止其手术过程，这样既能避免损坏胸腔镜、超声刀等贵重的医疗器械，又不打击学生的自信心，利于学生胸腔镜技能的培养，而且能够避免严重的医疗事故。

2 内镜培训的方法

2.1多媒体教学

多媒体教学可以通过图像、声音、视频等载体，将学生难以理解、教师通过语言无法准确表述或者将一些临床中不易接触到的知识、操作通过多媒体技术展现在学生面前，通过视频投影直接将老师的演示操作放大，配以教师的针对性讲解，将外科操作技能由间接的理论知识转换成直接的真实影像，使学生接受快、理解深、记忆牢，进而在实践中学以致用，调动了学生的学习兴趣[2]。不过在教学实践中也证明了，多媒体教学并非真实的环境，学生难以感受身临其境的感觉，多媒体教学与传统教学二者不可互相取代，而应相辅相成，互相补充[3]。endprint

2.2网络教学

网络教学打破了传统观教育受学校、教室以及教材的限制，学习者可以根据自己的需求，在任何时间、任何地点，以自己喜欢的任何方式来选择学习的内容、进程、学习方式和任课教师[4]。网络技术在胸外科教学、尤其是胸腔镜教学中的应用可使学生对之前的培训内容进行回顾，从而发现学习的不足，通过电脑网络及微信等各种多媒体资料进行再学习，提高学习效果[5]。通过网络教学，学生不仅可以下载教师的影像课件，也可在线观看其他手术名家的腔镜手术视频。而且，国内外许多大型机构的专业网站部分资料也免费对外开放，学生也可通过网络吸取不同国家、不同地区胸外科腔镜技术的经驗。当然，也应该看到，网络资源内容有时也是良莠不齐的，在学习前及学习中也需要加以鉴别。

2.3传统教学

传统教学法注重面对面的交流，互动性强，使学生与教师的思维同步，让学生一直紧跟老师的进度，师生相互配合，更容易得到学生的尊重[6]。传统教学模式主要是教师通过各种方式对知识进行传播，教师在教学中起主导作用。传统教学目前仍然是我国医学教学中的主体，其在腔镜手术的学习过程中仍然扮演不可或缺的角色。通过传统教学，学生在学习培训过程中可接触真实的腔镜器械和患者。虽然通过模拟操作可接触腔镜器械，但模拟环境毕竟不同于真实患者，不能切实感受到真实的患者及手术中的复杂情况。传统教学最大的优势是言传身教，学生通过直接观察上级医师的带教教学会有一种临床医生的感受。在手术的实际参与中，学生会有不同感受，如如何扶镜，怎样展示要求的内镜下视野，同时学生通过手术的实际的操作中，更为清晰直观的认识胸腔脏器以及病变的范围，这是教学软件所不能提供的教学信息。而且人体毕竟是非常复杂的，解剖变异很多，且病变位置不固定，再完善的模拟器也无法模拟出与人体完全相同的环境。

2.4 PBL教学

PBL教学模式是以医学生为主体，以问题为基础，以小组讨论为形式，围绕医学专题或病例等问题，在指导教师的参与下，进行的学习过程。目前在国内外的医学教学中被逐步提起重视[7-8]。该模式并不是一定要求一个完整的病例，而是可以通过多个病例的融合提出问题，在讨论过程中通过多病例的相关问题进行讨论，从而学习到多个病例可能遇到的相关问题，达到举一反三的效果[9]。PBL教学模式的好处在于：调动学生学习过程中的主观能动性，充分发挥学生主动性和积极性，注重培养提高学生以问题为导向，主动寻找和创造知识的本领。这也能提高学生独立思考问题、分析问题和解决问题的能力[10]。在问题讨论过程中，学生可以对所学习的相关知识进行回顾梳理，从而对知识有一个系统连贯的掌握，进而夯实所学基础知识，有效锻炼学生有效解决问题的能力。内镜教学和操作有其教学的特殊性和复杂性，学生可以通过充分发挥其想象力，在实际操作中遇到的问题自己寻找答案，对不懂的鼓励学员提出问题，老师予以启发性回答，课后可以让学员针对实际操作的问题查阅相关资料和文献，之后与同学或老师进行讨论。

总之，通过发挥多种教学方法的组合优势，有利于培养学生在胸外科腔镜技术学习中理论联系实际的能力，有利于提高学生分析问题、解决问题的能力。胸外科教学课堂时数较少，临床实习见习看到胸外科疾病种类有限，对于胸腔镜的学习更是难以入手。在教学过程中，我们教师应该多方位查找文献，综合各种基础理论知识，灵活运用掌握的多种教学方法，充分利用现代教学手段，充分调动学生学习的主动性、积极性，更要培养他们主动学习的能力，把理论教学与临床实践结合起来，增强他们的临床思维能力，提高交流、沟通与协作能力，从而不断提高胸外科腔镜教学的教学质量和学生的实际水平。

参考文献：

[1]自蓉，赵重怡，张洁.妇科临床教学中腹腔镜技术的应用[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（81）：193-194.

[2]阮侠，梁乃新，徐协群，等.多媒体教学、模拟训练与动物实验结合用于外科操作技能培训[J].基础医学与临床，2014，34（9）：1305-1308.

[3]Issa N，Schuller M，Santacaterina S，et al.Applying multimedia design principles enhances learning in medical education[J].Med Educ，2011，45（8）：818-826.

[4]卢琼.医学网络教学的应用与反思[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（39）：255-256.

[5]张伟远.网络教学发展模式的理论构建与应用[J].现代远程教育研究，2013（1）：7-14.

[6]陈建勇.多媒体教学与传统教学在医学教学中的比较研究[J].教育教学论坛，2016（3）：72-73.

[7]Azer SA.Training surgeons to teach anatomy：an innovative approach[J].Med Educ，2010，44（11）：1128-1129.

[8]Turan S，Konan A，Kilic YA，et al.The effect of problem-based learning with cooperative-learning strategies in surgery clerkships[J].J Surg Educ，2012，69（2）：226-230.

[9]武桂琴，樊超强，张志梅.PBL教学模式在消化内镜教学中的应用效果研究[J].内蒙古中医药，2014（11）：81-82.

[10]曹瑞华，祁莉萍，郑瑾.PBL模式与传统教学模式在医学博士生中的培养与应用[J].医学信息，2016，29（27）：4-5.

编辑/成森endprint