程 敏,王 涵,李朝辉,赵兴利,田 宇,郭志钢*

(1.吉林大学中日联谊医院 放射线科，吉林 长春130033;2.长春中医药大学附属医院 检验科，吉林 长春130021;3.吉林大学中日联谊医院 神经外科，吉林 长春130033)

三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia，TN)是常见的面部疼痛疾病，其年发病率约为12.6/100 000[1]。TN的治疗方法很多，经皮射频热凝术因风险低，疼痛缓解率高而广泛应用于临床[2]，主要包括术中影像引导下的徒手经皮穿刺热凝术，神经导航或立体定向引导下的经皮穿刺热凝术，前者手术简单快捷，后者复杂精确。在个体化治疗上，如何选择适合的手术方式，尚无明确研究。本文通过术前对穿刺靶点即卵圆孔的测量，分析测量结果与相应穿刺手术的难度关系，建立手术方式选择的依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2012年5月至2016年3月吉林大学中日联谊医院神经外科31例采取射频热凝治疗的原发三叉神经痛病例，其中男性13例，女性18例。平均年龄64岁 (52岁-78岁)。V1支疼痛2例，V2支疼痛10例，V3支疼痛6例，涉及多支疼痛的13例。入院前接受过开颅手术治疗的2例，接受过伽马刀治疗的1例，接受过药物及其他保守治疗方法的28例。

1.2 方法

1.2.13D CT薄扫重建 本组病例术前均行颅底3D CT薄扫，将薄层CT扫描(0.625 mm)数据导入Vitrea fX工作站软件，调整至穿刺角度，用于测量FO的实际使用数据；选取穿刺角度FO内拟穿刺点并标记，于相应的轴位CT图像选取含标记点图层(图1)用于测量FO解剖数据。

图1 A:穿刺角度测量FO实际使用数据；B:轴位CT图像测量FO解剖数据。

1.2.2卵圆孔的测量及面积 本组病例的卵圆孔测量分两部分，穿刺角度3D CT重建图像用于测量卵圆孔的穿刺角度数据即实际使用数据，包括FO穿刺角度的最大横径(A1)、最大纵径(B1)，穿刺角度FO面积(S1=πA1B1/4 mm2)。相应轴位CT图像用于测量卵圆孔的解剖数据，包括卵圆孔的最大横径(A2)、最大纵径(B2)、解剖面积(S2=πA2B2/4 mm2)。

2 结果

2.1 测量数据

穿刺角度3D CT重建图像测得的结果：卵圆孔最大横径数值范围为10.2 mm-3.7 mm，平均值为6.5 mm；最大纵径数值范围为7.6 mm-1.3 mm，平均3.1 mm。

轴位CT图像测得的结果：卵圆孔最大横径数值范围为10.4 mm-3.5 mm，平均6.5 mm；最大纵径数值范围为8 mm-1.6 mm，平均3.5 mm。

统计分析显示：两种方法测得的卵圆孔最大横径数值比较，无显著性差异(P>0.05)；两种方法测得的卵圆孔最大纵径数值比较，有显著差异(P<0.001)(表2 )，且穿刺角度测量的卵圆孔最大纵径数值小于轴位CT图像上测得的数值。

表2 两种方法测量的卵圆孔数据及统计学分析

2.2 测量结果与手术难度

本组FO最大横径>6.0 mm有13例，整体手术穿刺次数范围为1-2次，平均穿刺次数为1.3次；FO最大横径<6.0 mm有18例，整体手术穿刺次数范围为1-5次，平均穿刺次数为2.6次(表4)。结果表明FO最大横径<6.0 mm者的手术穿刺次数与FO最大横径>6.0 mm者的手术穿刺次数不同(P<0.001)，且FO最大横径<6.0 mm者穿刺次数高于FO最大横径>6.0 mm者。

本组FO最大纵径>3.2 mm者有11例，整体手术穿刺次数为1-3次，平均穿刺次数为1.5次；FO最大纵径<3.2 mm者有20例，整体手术穿刺次数为1-5次，平均穿刺次数为2.4次(表4)。结果表明FO最大纵径<3.2 mm者的手术穿刺次数与FO最大纵径>3.2 mm者的手术穿刺次数不同(P<0.05)，且FO最大纵径<3.2 mm者的手术穿刺次高于FO最大纵径>3.2 mm者。

根据椭圆形面积计算公式S =π×A×B/4(A、B分别为FO的最大横径与最大纵径)，将卵圆孔的横、纵径界值代入公式即S=π×6.0 mm×3.2 mm/4=15.0 mm2，即当卵圆孔面积<15.0 mm2时穿刺难度增加。本组病例中有16例解剖面积<15.0 mm2，手术穿刺次数明显增多，手术难度增大。

表4 卵圆孔数据与手术难度比较

3 讨论

经皮穿刺卵圆孔治疗原发三叉神经痛由来已久，由 Härtel于1914年首次提出[3]是一项安全、有效的手术方式。由White JC和Sweet WH[4]于1969年提出的射频热凝术进一步提高了经皮穿刺手术的疗效。经皮穿刺射频热凝术(PRFT)因其成功率高、疗效确切、安全可靠等优势，获得广泛认可[5]。随着术中影像技术以及立体定向、神经导航系统的使用，PRFT手术的成功率及手术效率逐渐提高，但术中影像技术与术中导航技术互有优势，前者简单效率，后者精确安全，适用于不同病例。通过术前对穿刺靶点即卵圆孔的研究，可以指导手术方式的选择。

经皮穿刺射频热凝术(PRFT)治疗三叉神经痛的关键在于成功穿刺卵圆孔，但卵圆孔存在个体差异，卵圆孔的数据与手术难度关系密切。通过对本组病例的卵圆孔数据与手术穿刺次数对比研究，发现当卵圆孔最大横径<6.0 mm或最大纵径<3.2 mm时手术穿刺次数明显增加，提示拟采取经皮穿刺卵圆孔治疗的病人，当术前3D CT检查发现卵圆孔最大横径<6.0 mm或最大纵径<3.2 mm时，采取神经导航或立体定向的辅助方式更为安全，穿刺成功率更高；反之，则采取术中影像辅助的方式更为简单、效率。

对拟采取经皮穿刺手术治疗的原发三叉神经痛病例，术前3D CT重建图像检查还可以预判手术难度。应用术前全颅3D CT重建图像可以对卵圆孔的解剖三维数据进行测量，应用图像处理工作站可以测量不同角度下卵圆孔的三维数据，根据本组病例的测量结果，卵圆孔的解剖数据与穿刺角度数据是不完全相同的，穿刺角度的卵圆孔最大纵径数值小于其解剖数值。本组病例测量结果显示解剖数据正常的卵圆孔于穿刺角度测量时变为小卵圆孔，手术穿刺次数确实增加，因此我们认为穿刺角度测量的卵圆孔数据更具指导意义，手术操作中，以穿刺角度3D CT重建图像测得数据进行分析，尤其是以卵圆孔纵径数值进行分析，有利于客观预判手术难度。

[1] Koopman JS,Dieleman JP,Huygen FL,et al.Incidence of facial pain in the general population[J].Pain,2009,147(1):122.

[2]Lopez BC,Hamlyn PJ,Zakrzewska JM.Systemic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia[J].Neurosurgery，2004，54:973.

[3]Härtel F．Uber die intracranielle injektionsbehandlung der trigeminusneuralgie[J].Med Klin,1914:10:582.

[4]White JC,Sweet WH.Pain and the Neurosurgeon[M].Springfield:Charles C.Thomas,1969：pp594-621.

[5]Zakrzewska JM,Jassim S,Blum JS.A prospective,longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion[J].Pain 1999,79:51.