王 浩,王 凤,佟伟华,王 权

(吉林大学白求恩第一医院,吉林 长春130021)

1 临床资料

患者，男性,65岁，因“进食后上腹不适3个月”入院。既往26年前因胃溃疡出血行胃大部切除(毕二式吻合)，术后病理为：胃溃疡伴急慢性炎症活动。查体：上腹正中20 cm切口瘢痕，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，全腹未触及明显包块。辅助检查：血常规正常，无明显贫血，大便潜血阴性。胃镜：残胃小弯及吻合口可见大小3.5 cm×3 cm溃疡，病理：腺癌。增强CT提示残胃局部胃壁增厚，考虑肿瘤。完善术前准备、评估手术风险后行根治性全胃切除术，术后病理：残胃及部分小肠伴有淋巴样间质的癌，侵及浆膜下结缔组织，癌细胞空泡状核仁明显，周围伴有大量淋巴细胞浸润(图1，图2)；Lauren分型：混合型；神经可见癌浸润，脉管未见明确癌浸润；两切缘未见癌；胃周淋巴结可见癌转移(4/18)；免疫组化结果显示：Ki-67(+80%),Her-2(2+)，P53(+70%)，CD20(间质淋巴细胞+)，CD3(间质淋巴细胞+)，EBER(+)(图3)。

2 讨论

胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，而胃淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like gastric carcinoma，LELGC) 又称伴致密淋巴细胞浸润的胃癌或髓样癌，是胃癌中一种少见特殊病理类型,最初1976年由Watanabe等系统报道，发生在残胃的更为罕见[1,2]。研究证实80%的淋巴上皮瘤样胃癌被EB病毒(EBV)感染[3]。另一方面，与原发性胃癌(10%)相比，残胃癌的EBV感染率(27-42%)更高[4]。EBV是最初在儿童恶性淋巴瘤细胞中发现的疱疹病毒，之后的相关研究已经确认EBV与其他一些部位肿瘤的发生具有一定的联系，如鼻咽癌、霍奇金病等[5]。EBER 是EBV编码的一种RNA，此患者术后病理切片可见EBER 阳性，说明该患者感染EB病毒。

残胃癌是指良性病变行胃大部分切除术后超过5年，残胃所发生的癌。患者26年前因胃溃疡出血行胃大部分切除术(毕二式吻合)，近期检查胃镜，病理：腺癌，此次发病考虑为残胃癌。国内外文献认为胃大部切除术后产生胃泌素的组织减少，同时胃肠吻合后，尤其是毕二式吻合，失去了幽门的抗反流作用，胆汁、胰液可通过吻合口逆流至胃，造成残胃内Ph 值升高，破坏胃粘膜屏障，反复刺激而致癌[6,7]。残胃癌的治疗原则还是以根治性切除全部残胃为主，若淋巴结侵犯周围脏器可联合脏器切除，或视情况姑息切除，术后还可予以辅助化疗、免疫治疗[8,9]。

图1癌细胞空泡状核仁明显图2中低分化腺癌伴有大量淋巴细胞图3EBER阳性200倍

鉴别诊断：①胃淋巴瘤，最常见的有2种：弥漫型大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和粘膜相关淋巴组织的结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。DLBCL是由比正常淋巴细胞大的呈层状的淋巴母细胞样细胞构成，MALT淋巴瘤则由形态不同的小B细胞构成，主要生长在边缘区，CD20、CD79a阳性。②恶性黑色素瘤：胃肠道的恶性黑色素瘤通常是转移性的，肿瘤细胞圆形、多边形，核仁较大，细胞质内可见黑色素颗粒。③霍奇金淋巴瘤：原发于胃肠道的霍奇金淋巴瘤极为罕见，该病的诊断依据是找到具有诊断性意义的RS细胞，CD30 和CD15阳性，CK 阴性。④胃间质瘤：可发生在胃的任何部位，大小差异大，组织病理学上具有广泛的形态谱系，大部分为梭形细胞肿瘤，少部分可见上皮样组织类型。

综上所述，LELGC是一种独特的胃癌病理类型，发生在残胃更为少见，其发病与EB病毒感染具有一定的联系。 LELGC主要的治疗方法为外科手术根治性切除肿瘤及周围淋巴结，手术方式主要依据肿瘤部位、大小、周围淋巴结情况决定，术后可辅以化学疗法，若肿瘤病变较早也可内镜下治疗并定期复查，与普通型胃癌相比，LELGC预后较好。术后半年随访，未见肿瘤复发。

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