林伟民 林旺 苏郁 郭卫中 李园园

[摘要] 目的 评价交锁髓内钉早期动力化治疗在下肢骨干骨折中的临床价值。 方法 方便选取2015年1月—2017年12月该院收治的下肢骨干骨折患者112例，随机分为对照组和观察组，每组56例，两组均予以交锁髓内钉治疗及常规干预，观察组增加早期动力化治疗，比较两组的治疗效果。 结果 观察组平均骨折愈合时间（14.52±1.41）周，显著低于对照组的（19.27±2.05）周（t=14.286，P<0.05），且延迟愈合率（0.00%）、感染率（1.78%）及下肢静脉血栓率（0.00%）亦明显低于对照组（χ2=5.486、4.349、4.402，P<0.05）；观察组患肢功能恢复优良率显著高于对照组（94.64% vs 78.57%，χ2=4.926，P<0.05）。结论 下肢骨干骨折患者行交锁髓内钉早期动力化治疗，可有效缩短骨折愈合时间，促进患肢功能恢复，降低术后并发症的发生风险。

[关键词] 下肢骨干骨折；交锁髓内钉；早期动力化治疗

[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（b）-0050-03

Clinical Analysis of Effect of Interlocking Nail Early Dynamization in Treatment of Patients with Diaphysial Fractures of Lower Extremity

LIN Wei-min， LIN Wang， SU Yu， GUO Wei-zhong， LI Yuan-yuan

Department of Orthopedics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu'an， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of interlocking nail early dynamization in treatment of patients with diaphysial fractures of lower extremity. Methods 112 cases of patients with diaphysial fractures of lower extremity admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 56 cases in each， both groups used the interlocking nail therapy and routine intervention， while the observation group increased the early dynamization， and the treatment effect was compared between the two groups. Results The average fracture healing time in the observation group was obviously lower than that in the control group[（14.52±1.41）weeks vs （19.27±2.05）weeks，（t=14.286， P<0.05）]， and the delayed healing rate， infection rate and venous thrombosis rate of lower extremity were respectively 0.00%， 1.78% and 0.00%， which were obviously lower than those in the control group （χ2=5.486， 4.349， 4.402， P<0.05）， and the excellent and good rate of recovery of affected side was obviously higher than that in the control group（94.64% vs 78.57%）（χ2=4.926， P<0.05）. Conclusion The interlocking nail early dynamization in treatment of patients with diaphysial fractures of lower extremity can effectively shorten the fracture healing time， promote the recovery of affected sides， and reduce the occurrence risk of postoperative complications.

[Key words] Diaphysial fractures of lower extremity； Interlocking nail； Early dynamization therapy

近年來，随着交通事业的快速发展、城市基础建设的增多以及人口的老龄化，骨折的发病率逐渐上升，其中尤以下肢骨折最为常见。下肢骨折好发于胫骨和股骨骨干，因其解剖位置低，故而稳定性差，容易损伤血管，因而此部位骨折具有创伤大、骨折复杂、治疗难度大，疗效各异，致残率高等特点，患者日常生活受影响显著[1-2]。目前，临床治疗下肢骨干骨折的方法很多，其中交锁髓内钉是应用率较高且效果较好的方法之一，但仍有部分患者术后发生延迟愈合、骨不连、下肢静脉血栓等不良情况，影响治疗效果及预后[3]。因此，如何促进骨折有效愈合、减少术后并发症的发生成为研究的重点。该院于2015年1月—2017年12月期间收治的112例下肢骨干骨折患者中开展交锁髓内钉早期动力化治疗，疗效令人满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院骨科收治的112例下肢骨干骨折患者作为研究对象，均为单侧骨折，将其随机分为对照组和观察组，每组56例，其中对照组，男33例，女23例；年龄22～69岁，平均年龄（41.83±8.65）岁；骨折至手术时间0.5～7 d，平均（3.91±1.64）d；骨折部位：股骨17例，胫骨13例，胫腓骨26例；AO分型：A型18例，B型27例，C型11例；致伤原因：交通事故23例，坠跌16例，重物砸伤12例，其他原因5例。观察组中，男31例，女25例；年龄23～71岁，平均年龄（42.05±9.12）岁；骨折至手术时间0.6～8 d，平均（4.07±1.73）d；骨折部位：股骨19例，胫骨12例，胫腓骨25例；AO分型：A型19例，B型24例，C型13例；致伤原因：交通事故21例，坠跌14例，重物砸伤14例，其他原因7例。两组患者年龄、性别构成、骨折情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①经X线、CT等检查确诊为下肢骨干骨折；②新鲜闭合骨折，且无重要神经、血管损伤；③符合手术指征；④自愿参加该次研究，并签署知情同意书。

排除标准：①陈旧性或开放性骨折；②严重软组织挫伤或神经血管损伤；③凝血功能、免疫功能异常者；④认知障碍、精神疾病等各种原因无法配合治疗及随访者。

1.2 治疗方法

两组均予以闭合复位交锁髓内钉治疗及常规干预。入院后即刻进行消肿、脱水、患肢牵引等常规处理；积极完善术前检查，包括血尿常规、凝血功能、心电图、生化指标等，排除手术禁忌；待损伤部位完全消肿后进行交锁髓内钉治疗；术前备皮、常规抗生素预防感染，采取连续硬膜外麻醉，止血带下手术治療。对照组行交锁髓内钉治疗，具体操作为：患者取仰卧位，待麻醉成功，首先在C型臂X线机透视下牵引复位，矫正重叠移位；然后选择正确的插置点后，置入髓内钉导针，常规扩髓，置入长度和直径合适的交锁髓内钉；透视下查看复位情况，满意后安装髓内钉锁钉瞄准架并打入螺钉固定髓内钉，固定方式为骨折近端采用动力加静力螺钉固定，远端采用静力螺钉固定，再次透视确认，即可缝合手术切口，并行棉垫加压包扎。术后常规抗感染、预防并发症及康复训练。

在上述治疗基础上，观察组接受早期动力化治疗，即手术后第6周（C型骨折可根据情况适当延后1～2周）拆除近端所有静力螺钉，保留一枚动力螺钉，同时加强对患者骨折部位骨痂形成的监测，并根据自身情况制定个性化锻炼方案。

1.3 观察指标

记录两组骨折愈合（即X线片提示骨折对位、骨折线模糊并有连续骨痂形成，同时骨折部位无压痛、叩击痛及反常活动）时间、骨折愈合不良及并发症发生情况；同时，根据Johner-wruch评分标准评估患肢功能，优：行走及关节活动均正常，且对日常生活及工作无影响；能工作；良：能工作，可有跛行、关节活动受限、软组织损伤、疼痛4项中的1～2项；可：能工作，可有跛行、关节活动受限、软组织损伤、疼痛4项中的3～4项；差：不能工作。

1.4 统计方法

数据分析采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合及并发症比较

观察组和对照组平均骨折愈合时间分别为（14.52±1.42）周、（19.27±2.05）周，差异有统计学意义（t=14.286，P<0.05）；观察组延迟愈合病例显著少于对照组（P<0.05）；观察组感染及下肢静脉血栓发生率显著低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患肢功能恢复情况比较

治疗后，观察组患肢功能获优44例（78.57%），良9例（16.07%），可3例（5.36%），优良率94.64%；对照组中，优33例（58.93%），良11例（19.64%），可9例（16.07%），差3例（5.36%），优良率78.57%；两组之间比较，差异有统计学意义（χ2=4.926，P<0.05）。

3 讨论

下肢骨干骨折是骨伤科常见疾病，多为滑倒、扭伤、暴力撞击等所致，伴随车祸等高能量损伤的增多，下肢骨折目前多呈现创面大、骨折粉碎、移位明显等特点，若治疗不当将严重影响患者的下肢负重和日常生活。目前，交锁髓内钉是治疗下肢骨干骨折的常用方法之一，稳定性高且具有一定弹性，能够为骨折愈合提供良好的力学环境[4]；同时术中不剥离碎骨折块骨膜，有利于骨折愈合；术中因扩髓产生的骨屑可作为植骨材料保留在骨折端，能够起到促进骨折愈合的作用。但长期临床统计发现，骨不连、骨折延迟愈合、下肢静脉血栓等不良事件仍是交锁髓内钉治疗后无法避免、亟待解决的问题。

动力化治疗通过动力型固定代替静力，能够达到改善骨折部位局部压力和血供，进而促进骨折愈合的目的，是对交锁髓内钉治疗的优化和改进[5]。该研究将交锁髓内钉+早期动力化治疗用于下肢骨干骨折的临床治疗，结果发现：观察组平均骨折愈合时间（14.52±1.41）周，显著低于对照组的（19.27±2.05）周（P<0.05），且患肢功能恢复优良率显著高于对照组（94.64% vs 78.57%，P<0.05）。可见，早期动力化治疗在促进骨折愈合、恢复患肢功能方面具有积极意义，分析其原因：①早期动力化是采用动力固定取代传统静力固定，可以加强骨折端的应力刺激，减少遮挡，有利于术后康复锻炼，改善患肢血运，避免骨折部肌肉萎缩，提高骨折愈合稳定程度，加速骨折愈合[6]；②早期动力化治疗可改善骨折相关因子水平，杜耿等[7]的研究显示，早期动力化后患者血清骨保护素（OPG）（16.23±1.54）pmol/L和骨钙素（BGP）（23.22±3.18）μg/L水平明显上升，OPG和BGP分别是反映成骨蛋白活跃程度和骨形成活性的重要指标，其水平的升高与骨重建密切相关；叶文清等[8]的研究同样表明，早期动力化可使血清BGP、OPG等骨折愈合因子水平升高，同时使细胞间可溶性黏附分子（sICAM-1）水平降低，进而防范骨折延迟愈合、骨不连等不良事件的发生。但是，该方法也不是一劳永逸的，要严格掌握治疗时机，治疗过早可能对尚未稳定的骨折造成不良影响，甚至发生二次骨折，而治疗过晚会因骨质过度硬化而降低治疗效果，增加不良反应发生率。目前，临床普遍认为，下肢骨干骨折早期采用动力化治疗的最佳时间为术后6周。该研究皆在术后6周进行动力化治疗，结果观察组延迟愈合、感染及下肢静脉血栓发生率明显低于对照组（P<0.05）。

综上所述，交锁髓内钉早期动力化治疗可有效缩短下肢骨干骨折患者骨折愈合时间，促进患肢功能恢复，降低术后并发症的发生风险，值得在临床推广应用。但本次研究样本量较少，研究结果可能存在偏倚，且对应用早期动力治疗的适应证、禁忌症、最佳治疗时机、作用机制以及对不同类型骨折的疗效是否一致等未做进一步研究，还需大样本、多中心研究提供循证医学证据。

[参考文献]

[1] 焦晓虎，陈时高，孙军锁.带血管腓骨移植加桥接固定治疗下肢骨折术后骨缺损的临床研究[J].创伤外科杂志，2017， 19（5）：354-357.

[2] Ewan Victoria， Newton Julia L， Rushton Steven， et al. Oral hygiene of hospitalised older patients with lower limb fracture[J].Age and Ageing，2016，45（6）：887-890.

[3] 张君哲.交锁髓内钉早期动力化治疗胫骨中下段骨折疗效分析[J].临床外科杂志，2015，23（5）：349-350.

[4] Daolagupu AK， Mudgal A，Agarwala V， et al. A compara tive study of intramedullary interlocking nailing and minim ally invasive plate osteosynthesis in extra articular distal tibial fractures[J].Indian Journal of Orthopaedics，2017，51（3）：292-298.

[5] L Claes. Dynamization of fracture fixation： Timing and metho ds[J].Der Unfallchirurg，2018，121（1）：3-9.

[6] 郑立槟，吴轲，袁立仁，等.动力与静力交锁髓内钉内固定治疗成年新鲜股骨干骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（6）：589-591.

[7] 杜耿，张晶，刘烈东，等.交锁髓内钉早期动力化对创伤性骨折后愈合的影响[J].现代生物医学进展，2016，16（34）：6724-6726.

[8] 葉文清，柯连海，李列大.交锁髓内钉早期动力化在促进胫骨骨折愈合及控制不良情况发生中的效果研究[J].骨科， 2014，5（2）：107-109.

（收稿日期：2018-08-17）