郑祖高　陈宣煌　吴献伟

【摘要】 目的：探讨胫骨中下段开放性骨折闭合复位交锁髓内钉内固定的手术方法、安全性和临床疗效。方法：选取2010年1月-2014年1月笔者所在医院116例胫骨中下段开放性骨折的患者，采用闭合复位交锁髓内钉内固定手术进行治疗，术后指导早期功能锻炼、定期复查，随访。结果：所有病例均得到随访，无1例感染，骨折均愈合良好，功能恢复满意。结论：交锁髓内钉内固定是治疗胫骨中下段开放性骨折较理想的手术方法。

【关键词】 交锁髓内钉； 胫骨开放性骨折； 内固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）31-0005-03

【Abstract】 Objective：To explore the surgical methods， safety and clinical efficacy of intramedullary nail internal in treatment of the middle and lower segment open fractures of tibia.Method：From January 2010 to January 2014，116 patients with the middle and lower segment open fractures of tibia were included in the study，and treated by intramedullary nail internal fixation.Postoperative early functional exercise，regular review and follow-up were strictly performed.Result：All cases were followed up，no case of infection，fractures were healed well，function recovered satisfactorily.Conclusion：Intramedullary nail internal fixation is the ideal surgical treatment to the middle and lower segment open fractures of tibia.

【Key words】 Intramedullary nail； Open fractures of tibia； Internal fixation

First-authors address：Affiliated Hospital of Putian University，Putian 351100，China

对于胫骨中下段开放性骨折，如何采用有效固定方式、合理处理伤口、避免感染，一直是临床骨科探索的问题。传统手术常用外固定支架或接骨板内固定治疗，但外固定支架影响患者衣着及活动，靠近踝关节更影响功能锻炼，接骨板内固定增加了皮肤缝合的张力及可能感染的机会，影响伤口愈合。笔者于2010年1月-2014年1月对116例胫骨中下段开放性骨折的患者，采用清创闭合复位胫骨交锁髓内钉内固定手术治疗，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组116例全部為胫骨中下段外伤性新鲜开放性骨折，术前检查示无明显手术禁忌症，排除病理性骨折，术前均签署手术知情同意书。其中男66例，女50例；年龄22～69岁，平均37.4岁；左侧51例，右侧65例；受伤原因：车祸伤52例，摔伤64例。根据Gustilo开放性骨折分型[1]：Ⅰ型46例，Ⅱ型63例，ⅢA型7例，均无动脉损伤，其中7例为多发伤，13例为胫骨多段骨折，合并腓骨骨折81例，急诊复位固定108例，延迟闭合复位内固定8例。

1.2 方法

急诊患者采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者仰卧体位，患肢大腿上止血带备用。伤口生理盐水、双氧水反复冲洗3遍，络合碘消毒、铺巾，清除异物及缺血失活组织，剔除骨面污物，修整皮缘，再次伤口冲洗、消毒、铺巾，伴腓骨中下段骨折（一般为闭合性）者，先覆盖包扎胫骨伤口，取腓骨中下段后外侧切口，予接骨板固定，逐层关闭切口。胫骨伤口予以缝合或不缝合，患肢屈髋、屈膝，踝关节中立位，取髌骨下极至胫骨结节纵行切口，长约3～5 cm，沿髌韧带中央切开，在胫骨结节上缘，髌腱止点上方，胫骨平台下约1 cm的斜坡处，以骨锥顺胫骨髓腔方向开孔，牵引复位维持骨折端，床边C臂透视位置满意，用扩髓器逐号扩髓，扩髓方向需与髓腔的方向一致（从所选的髓内钉直径小2号开始，扩至所选的髓内钉直径大1号），取合适直径、长度的交锁髓内钉置入髓腔，先安装远端瞄准器，在远端瞄准器导引下，钻孔、测深、攻丝，拧入骨折远端锁钉。再安装近端瞄准器，拧入近端锁钉，安放主钉封帽，C臂X线机透视髓内钉及锁钉位置正确，胫骨骨折端对位对线尚可，分别缝合各切口，术毕。延迟固定的8例因局部皮肤软组织挫伤严重疑感染可能，仅伤口清创缝合后行跟骨牵引，观察治疗7～10 d内行闭合复位交锁髓内钉内固定术。术后不需要外固定，麻醉恢复即可进行股四头肌锻炼，待切口疼痛缓解，即扶双拐下地患肢不负重行走，开始行膝关节及踝关节功能锻炼，定期复查X线片，了解骨折愈合情况，根据临床症状及影像学指导负重时间及进一步的功能锻炼。

2 结果

本组手术时间60～90 min，平均78 min，术中出血35～110 ml，平均60 ml。患者切口均Ⅱ/甲愈合。全部病例均获14～24个月的随访，平均随访17.6个月，未见断钉、内固定松动、感染及脂肪栓塞、血管神经损伤等不良并发症，骨折均顺利愈合。根据Johner-Wruhs评分标准进行疗效判定[2]，评估内容包括伤口愈合情况、愈合畸形、神经血管损伤、关节活动度、疼痛情况、日常活动、步态等，其中，优82例，良29例，中5例，差0例，优良率达95.7%。典型病例见图1。

3 讨论

胫腓骨开放性骨折是骨科常见创伤之一，占全身开放性骨折第一位，而又以中下段胫骨应力交界集中处骨折居多，多为高能量创伤，软组织损伤已经很严重，由于其解剖结构上周围组织少，血液供应差，加之存在着张应力与重力的作用，骨折后稳定性差，临床骨折固定治疗较困难，与有较多肌肉及软组织包绕的骨骼相比，易发生骨不连和感染等并发症[3]，目前尚无一种理想的方法适用于所有类型的骨折患者[4]。临床共识的观点认为合理的固定和良好的血液循环是影响骨折愈合的主要因素，骨折造成的骨折端应力状态改变是影响骨折愈合最根本的力学因素，只有纠正这种改变，骨折才能在最佳状态下愈合。

骨折接骨板内固定手术，需要相对较长的切口，不可避免地要对骨膜和软组织进行较大范围的剥离和暴露，会进一步破坏骨折端的残存血供[5]。接骨板及螺钉也会对骨折局部造成挤压，易引起血流不畅[6]，接骨板及螺钉固定于胫骨骨干的一侧，无法提供人体中心直线轴向负荷，容易产生偏心性应力分布现象和板钉应力集中即所谓的应力遮挡，使骨折部位的应力明显减少，偏离生理负重力线，易出现接骨板下骨质疏松与骨萎缩致骨折延迟愈合或不愈合甚至接骨板折弯或断裂、螺钉松动移位[7]。另外，胫骨中下段缺少足够的软组织覆盖，损伤后更易并发接骨板外露、感染等。骨折外固定支架属偏心外固定，虽可有效地保护生物力学上的血运，但远离骨干固定，稳定性差是其固有的缺陷，早期无法做充分的功能锻炼，如果骨折端靠近关节处更是影响关节功能的活动，长时间留置体外有钉道感染的风险以及支架引起的肢体触碰、行走不便，对局部皮肤的设计或转移皮瓣或植皮操作造成干扰，不适合于严重软组织损伤。骨折交锁髓内钉系髓内中心性固定，基本满足骨折愈合的血运、微动、应力这些必要的条件，是一种治疗长骨干骨折的有效方法，尤其是对于粉碎性骨折、多节段这种较为复杂的骨折模式[8]，其固定的轴线与肢体力线在一条直线上，在钉体和组织之间提供均匀的弹性压力分布，其上下锁钉固定于骨皮质，使骨折部位的剪切应力、弯曲应力和旋转应力得到有效控制。从生物力学分析，交锁髓内钉除抗拉伸强度与加压接骨板接近外，其抗轴向压缩，抗弯曲与抗扭转强度等性能均强于接骨板[9]。

髓内钉内固定骨折，两端锁钉能有效防止骨折端短缩及旋转活动，使得其所受的应力小，被称为“生物性”内固定技术。其优势在于，能承受多向应力，不易弯曲，可控制骨折部位的轴向力线。髓内钉进入髓腔后，骨折中心可自动对线复位，可防止骨折旋转畸形，降低了内置物断裂的风险；虽然较大地破坏了髓内血运，但相应也增加了骨膜血运，保留血肿内有成骨作用的活性物质，有利于骨痂形成，扩髓碎屑具有自体植骨效应，使骨折断端更加稳定，肌肉能早期收缩及螺钉和螺孔之间、主钉和骨内膜之间均产生微动使骨折端产生应压力来刺激骨痂的生长，促进骨折愈合。另外，髓内钉内固定骨折，特别是高能量损伤所致的粉碎性、多节段骨折，不会挤占骨折端周围软组织的空间，无须剥离骨膜和局部软组织，对原本血供不丰富的胫骨尤其适用。固定后既维持断骨骨膜的连续性与完整性，又能充分保证肢体长度，扩髓时清除了髓腔表面的污物，使清创更加彻底，具有软组织损伤小、感染率低、可早期功能锻炼，达到微创和骨折愈合迅速，胫骨畸形愈合或不愈合者少[10]。髓内钉固定能早期功能锻炼及下地活动，还较好防止了关节僵硬、肌肉萎缩、肺炎、褥疮、泌尿系感染等严重并发症。虽然髓内钉作为一种异物植入，一旦开放性骨折发生感染易形成生物膜，导致感染经久不愈[11]。但临床应用中发现，开放性胫骨中下段骨折内固定，关键在于及时、彻底清创（正确判断软组织损伤程度，彻底清除污染物与失活、坏死组织），引流充分，创面软组织覆盖好，术前、术中、术后创面的处理与加强抗菌治疗，交锁髓内钉内固定并不是开放性骨折的禁忌证，这与有关文献研究报道一致[12]。

手术注意点：（1）手术前要清楚X线摄片图像的比例，测量换算成胫骨实际大小，明确人体胫骨最狭窄处髓腔的宽度，作为选择合适直径髓内钉的参考，以求实际操作时达到髓内钉直径与髓腔宽度最大程度匹配。（2）扩髓有明显阻力感时，可小心调整肢体位置，继续维持良好对合，常常可以向骨折远端扩髓。正确的开孔及扩髓的方向和体位是主钉顺利置的重要因素。（3）置入髓内钉注意在助手维持骨折端稳定复位情况下缓慢徒手旋转推进，不宜用力摆动过大或用锤子敲击、暴力打入。主钉植入后骨折端不变形是放置成功的重要标志。（4）穿钉后透视如见骨折断端有分离，可敲击手柄或轻轻叩击足跟部以消除断端分离。骨折端周围解剖对位的骨碎片可不予处理。（5）术中结合透视观察髓内钉的长度，髓内钉要充分通过骨折端，末端距离胫骨下关节面0.5～1 cm，并保证髓内钉远端能顺利锁入两枚螺钉。（6）术中严格无菌观念、注意无菌操作，仔细彻底清除骨折端污染组织，避免细菌存活、定植于伤口。由于肢体受到创伤后，骨折端周围免疫力及抵抗力下降，而内固定物又作为一种异物植入，容易导致残留细菌生物膜形成，从而可能引起局部炎症反应，阻碍受伤肢体周围环境的重建及修复，延缓骨痂替代爬行，引起骨坏死吸收，导致切口愈合不良甚至骨延迟愈合和骨不愈合。因此要熟练技术操作，尽量缩短手术时间。（7）术后积极药物脱水、消肿、抗感染、改善局部血循环等治疗，抬高患肢，敷料包扎松紧适宜，频繁密切注意患肢肿胀、渗出、血运、水泡、皮肤颜色等病情变化，避免骨筋膜室综合征、局部皮瓣缺血坏死等术后并发症发生。

总之，胫骨中下段位于人体中特殊的解剖位置，血液供应有限，一旦发生骨折，不仅骨质解剖连续性中断，稳定性受影响，骨折两端的供血血管还受到损害，若治疗不当，会诱发伤口皮瓣坏死、感染、骨折端外露、骨折愈合延迟甚至不愈合等并发症。因此，选择合适手术方式治疗胫骨中下段开放性骨折，成为临床关注重点。胫骨交锁髓内钉内固定容易控制骨折的力線轴线并抗旋转，两端锁定后固定牢靠，手术操作相对较简单、对组织损伤小、耗时短，无需等待软组织情况稳定，即可以在伤后早期进行手术。正确的骨折复位固定和软组织处理对于骨折预后同等重要，髓内钉治疗胫骨中下段开放性骨折，对断端周围的软组织损伤较小，术中出血量少，为患者功能的恢复创造有利的条件，本组病例证实可取得良好的长期临床和影像学疗效，具有广阔应用前景。

參考文献

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（收稿日期：2016-07-20）