杨泗华

【摘要】 目的：研究交锁髓内钉内固定治疗浮膝损伤的临床价值。方法：本次试验对象选取笔者所在医院24例浮膝损伤患者，均采用交锁髓内钉内固定治疗，观察患者治疗后的效果。结果：Ⅰ型浮膝损伤患者的手术平均时间为（154.56±10.36）min，术中出血量为（414.26±11.36）ml，愈合时间为（30.14±5.42）周；Ⅱ型患者的手术平均时间为（218.62±10.57）min，术中出血量为（451.36±12.34）ml，愈合时间为（32.41±5.34）周。经过治疗之后，患者的治疗优良率为83.33%（20/24）。结论：利用交锁髓内钉内固定治疗浮膝损伤有着理想的效果，患者恢复情况良好。

【关键词】 交锁髓内钉； 内固定； 浮膝损伤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.062 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）33-0116-02

【Abstract】 Objective：To study the clinical value of interlocking intramedullary nail for treatment of floating knee injury.Method：24 cases of floating knee injury patients in our hospital were selected as the research objects.They were treated with interlocking intramedullary nail internal fixation，and the results were observed after treatment.Result：The mean operative time of Ⅰ type floating knee injury patients was （154.56±10.36）min，their mean bleeding volume was （414.26±11.36）ml，their healing time was （30.14±5.42） weeks.The mean operative time of Ⅱ type floating knee injury patients was （218.62±10.57）min，their mean bleeding volume was （451.36±12.34）ml，their healing time was （32.41±5.34） weeks.After treatment，the excellent and good rate of the treatment was 83.33%（20/24）.Conclusion：The treatment of floating knee injury with interlocking intramedullary nail fixation has a good effect，and the recovery of the patients is good.

【Key words】 Interlocking intramedullary nail； Internal fixation； Floating knee injury

First-authors address：The Peoples Hospital of Ganyu District， Lianyungang City，Lianyungang 222100，China

浮膝損伤指的是外力引起的同侧肢体股骨干与胫骨干或者干骺端骨折后，引起膝关节两侧力臂丧失完整性而表现为漂浮状的一种损伤[1]。如果不及时治疗，很有可能引起严重的并发症，对膝关节功能的恢复带来不良影响。浮膝损伤治疗难度比较大，笔者所在医院采用了交锁髓内钉对浮膝损伤患者进行治疗，取得了较为理想的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2014年1月-2016年1月收治的24例浮膝损伤患者作为本次研究对象，其中男16例，女8例；年龄22～65岁，平均（43.56±2.76）岁；左侧14例，右侧10例；致伤原因：交通伤9例，压砸伤8例，坠落伤7例；开放性损伤11例，闭合性损伤13例；合并损伤：坐骨神经损伤7例，交叉韧带损伤3例，血管损伤6例，其他部位骨折8例；Ⅰ型10例，Ⅱa型4例，Ⅱb型3例，Ⅱc型7例。

1.2 分型标准

浮膝损伤采用Fraser分型：Ⅰ型为股骨干和胫骨干的损伤；Ⅱa型为胫骨平台骨折及股骨干骨折；Ⅱb型为胫骨干及股骨髁骨折；Ⅱc型为股骨髁及胫骨平台骨折。

1.3 方法

所有患者均采用交锁髓内钉内固定治疗，麻醉方式为连续硬膜外麻醉，患者仰卧在手术台上，将膝关节屈曲40°左右，在膝前作一个5 cm左右的纵向切口，以髌骨下极为中心点，近端到达髌骨中部，远端到达胫骨结节；纵向切开髌韧带，进入关节腔，显露踝间窝，定位距离踝间窝上方1 cm处开孔；在C臂机X线监视下手法复位股骨骨折；扩髓之后置入合适的股骨髓内钉，安装远端和近端的锁钉和尾钉，固定好股骨骨折；将患者的膝关节屈曲90°，在之前的切口处暴露胫骨平台前方斜坡；定位开孔并扩髓之后手法复位胫骨骨折，置入胫骨髓内钉，固定好胫骨骨折后将切口缝合。在手术后第2天，协助患者进行床上的肌肉收缩训练，手术后7 d可进行膝关节功能训练，手术后2周可拆线。

1.4 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量和创口愈合时间，并观察患者肢体功能恢复情况，采用Karlstrom和Olerud标准评价患者的愈合情况。优：患者膝关节能够完全伸直，屈曲度大于120°，无疼痛，无跛行和短缩畸形；良：患者膝关节能够完全伸直，屈曲度在90°以上，偶尔有轻微疼痛，下肢短缩在1 cm以内；可：患者膝关节不能伸直，屈曲度60°以上，经常感到轻度疼痛，下肢短缩2 cm以上；差：患者膝关节活动范围在60°以内，经常伴随有持续性疼痛，下肢短缩2 cm以上[2]。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

2 结果

2.1 手术指标

Ⅰ型浮膝损伤患者的手术平均时间为（154.56±10.36）min，术中出血量为（414.26±11.36）ml，愈合时间为（30.14±5.42）周；Ⅱ型患者的手术平均时间为（218.62±10.57）min，术中出血量为（451.36±12.34）ml，愈合时间为（32.41±5.34）周。

2.2 肢体功能恢复情况

患者的治疗优良率为83.33%（20/24）。Ⅰ型浮膝损伤患者的优良率为90.00%，Ⅱ型患者的优良率为78.57%，见表1。

3 讨论

浮膝损伤的治疗原则在于恢复患者的膝关节功能，交锁髓内钉是治疗浮膝损伤的首选治疗方式，但在手术后患者容易发生肌肉挛缩，使致残率增加，因此在手术前应该检查患者是否存在膝关节韧带损伤，如果存在则需要进行韧带的修复重建，以免对患者膝关节功能的恢复产生不利影响[2]。浮膝损伤因为存在两处骨折，处理起来比较困难，常规的方式是采用外固定或者是牵引治疗，但往往效果不佳，也有患者在进行内固定后稳定性不够好而结合外固定[3]。交锁髓内钉与生物力学要求相符，能够使骨折处的剪力减少，通过扩髓增加置入钉与骨的接触点，保证了良好的稳定性。有研究表明，浮膝损伤大部分患者存在膝关节韧带的松弛[4]，而这些患者又有不少一部分在手術后存在膝关节不稳定的现象，因此浮膝损伤的固定原则在于固定牢固、创伤小、操作简单[5]。髓内钉内固定是浮膝损伤首选的一种固定方法，因为交锁髓内钉在长骨组织和髓钉之间弹性应力分布比较均匀，与股骨和胫骨的生物力线十分接近，能够对抗骨折旋转、短缩以及成角。

内固定的方法的选择要考虑到骨折的类型和部位，还要考虑到患者的肢体软组织情况和生命体征。浮膝损伤应该尽量对两处骨折一次性手术复位固定，这样能够让患者早日进行活动，使膝关节的功能最大限度地保留[6]。在本次研究中，笔者对24例患者采用了交锁髓内钉内固定手术，对骨折端血运的破坏较小，无钢板内固定的占位效应，患者伤口愈合良好。在手术过程中，对骨折的旋转能够有效地控制，使力线恢复，减少了手术的时间和创伤，一定程度上预防了并发症的发生。交锁髓内钉内固定的优势在于，能够减少手术创伤，不广泛剥离骨膜，有效促进骨折愈合[7]。在C壁机X线透视下，先进行闭合复位，若复位失败，只需要作小切口将骨折端显露，牵引撬拔维持复位，将导针插入髓腔内，沿着导针扩髓将髓钉插入[8]。浮膝损伤常常合并周围韧带和半月板损伤，因此在手术之前应该根据膝关节CT和MRI制定详细的手术计划，在手术中要进行仔细的探查，对于存在严重的韧带和半月板损伤的要在术中进行修复。由于韧带和半月板以及关节囊对维持膝关节稳定起到了重要的作用，合并有这些部位的损伤都会引起术后关节挛缩、僵硬等并发症，严重影响膝关节的功能和稳定性，所以术中需要尽可能修复这些合并损伤。

对于先固定股骨还是胫骨，临床上存在着一些争议，建议先固定股骨，再固定胫骨，这是因为在股骨扩髓插钉时只需要将膝关节屈曲45°～60°就能够完成操作，而胫骨扩髓插钉则要屈曲膝关节80°～90°才能完成[9]。若先固定胫骨，患者很难充分屈膝，从而影响胫骨的操作。若勉强达到屈膝的要求，很容易造成股骨骨折端移位，促使血管神经损伤的风险增大。除此之外，因为浮膝损伤同侧肢体不止一处骨折，在手术操作中需要把握好下肢力线，避免旋转。

膝关节功能康复锻炼对浮膝损伤患者膝关节功能的恢复有着重要的作用，在术前牵引状态下，让患者进行股四头肌肌肉的锻炼，能够对血栓形成和肌肉萎缩与黏连起到一定的预防作用。术后膝关节功能康复运动的原则为由小幅度到大幅度，循序渐进。在手术后，主要是在麻醉失效后让患者进行床上的健侧肢体直腿抬高和主动伸膝活动，以避免肌肉萎缩。

参考文献

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[3]林长生.创伤性浮膝损伤的手术治疗[J].医学信息，2014，27（39）：376.

[4]王庄平，孙效虎，杨平.41例浮膝损伤的治疗体会[J].创伤外科杂志，2015，17（1）：71.

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[8]李长民，丁继龙，冯计富.创伤性浮膝的手术治疗[J].中国现代手术学杂志，2013，17（1）：41-43.

[9]于志勇，白龙，叶军.锁定钢板与交锁髓内钉内固定治疗肱骨外科颈骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（3）：260-262.