叶财德　　陈之罡　　王莉红　　于海洋　　范新六　　刘喆　　吴瑕　　彭卫华

[摘要] 目的 观察补阳还五汤加减治疗社区脑卒中后疲劳患者的临床疗效。 方法 本研究于2016年6月～2018年6月将符合入组标准的63例北京社区脑卒中患者，随机分为对照组和治疗组。对照组接受内科常规药物对症治疗。治疗组在补阳还五汤的基础上根据患者的症状进行加减。4周后对患者的疲劳严重度、生存质量和日常生活能力进行评分，与治疗前评分进行比较分析。 结果 入组的脑卒中后疲劳患者经过治疗后，疲劳严重度评分、生存质量评分和日常生活能力评分均较治疗前改善（P<0.05）；补阳还五汤治疗组患者在改善疲劳严重度评分、日常生活能力评分方面优于对照组（P<0.05），两组在改善生存质量改善方面效果相近（P>0.05）。 结论 应用补阳还五汤加减治疗脑卒中后疲劳，能显著改善患者的疲劳程度和日常生活能力，提高生存质量，对临床指导具有较好的参考意义。

[关键词] 脑卒中疲劳；补阳还五汤；社区康复；生存质量；日常生活能力

[中图分类号] R277.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）31-0116-04

Application of Buyang Huanwu decoction in the treatment of post-stroke fatigue patients in the community

YE Caide1，2 CHEN Zhigang1 WANG Lihong3 YU Haiyang2 FAN Xinliu2 LIU Zhe2 WU Xia2 PENG Weihua2

1.China Rehabilitation Research Center， Beijing 100068， China； 2.Beijing Fengtai District Fangzhuang Community Health Service Center， Beijing 100078， China； 3.Beijing Fengtai District Puhuangyu Community Health Service Center， Beijing 100075， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Buyang Huanwu decoction in treating patients with fatigue after stroke in the community. Methods A total of 63 patients with stroke in Beijing community who met the inclusion criteria from June 2016 to June 2018 were randomly divided into control group and treatment group. The control group received symptomatic treatment of conventional medicine. The treatment group was added or subtracted Buyang Huanwu decoction based on the symptoms of the patient. After 4 weeks， the patients' fatigue severity， quality of life and daily living ability were scored and compared with the pre-treatment score. Results After treatment， the fatigue severity score， quality of life score and daily living ability score of the patients with fatigue after stroke were improved compared with those before treatment （P<0.05）. The patients of the Fuyang Huanwu decoction group were better than those of the control group in the improvement of fatigue severity score， daily living ability（P<0.05）.The two groups had similar effects in improving the quality of life（P>0.05）. Conclusion The application of Buyang Huanwu decoction in the treatment of post-stroke fatigue can significantly improve the patients' fatigue and daily living ability， improve the quality of life， and has a good reference for clinical guidance.

[Key words] Stroke fatigue； Buyang Huanwu decoction； Community rehabilitation； Quality of life； Daily living ability

腦卒中后疲劳（post-stroke fatigue，PSF）是社区脑卒中后遗症患者的常见并发症，多见神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，病程较长，久虚不复，逐渐加重等特征，常伴有慢性疼痛、焦虑、抑郁、失眠等[1]。PSF发病率较高，Crosby GA等[2]研究发现48%的卒中患者合并有疲劳症状，腔隙性脑梗死患者中PSF同样存在着较高的发病率。社区脑卒中后遗症患者的PSF发病率最高可达70%[3]。研究[4]发现40%的患者认为疲劳是他们最严重的后遗症之一。疲劳会影响脑卒中后患者康复的进程，体现在PSF会负面影响脑卒中患者的生理和心理状况，进而降低患者的生存质量，严重影响日常生活能力[5]。本研究以补阳还五汤为基础方治疗PSF患者，参照中国康复研究中心中医康复专家陈之罡教授多年的临床经验，提取其临床使用该处方时随证加减的经验运用于本研究观察中，最终验证其临床康复效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究病例观察时间为2016年6月～2018年6月，病例收集来源于北京市方庄社区卫生服务中心、蒲黄榆社区卫生服务中心就诊的脑卒中后遗症患者。符合纳入标准65例，其中病例脱落2例，最终完成评估63例，所选患者均为家庭医生服务签约患者，享受全科医生的家庭医生式照顾，入组观察的患者按照入组观察的先后顺序随机分为治疗组（补阳还五汤治疗组）33例和对照组（对症治疗组）30例。治疗组男14例，女19例；年龄46～83岁，平均（63.85±3.85）岁。对照组男18例，女12例；年龄37～78岁，平均（62.79±5.22）岁。两组患者的年龄、性别等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断及纳入、排除标准

1.2.1 诊断标准 ①西医诊断标准 参照中华医学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]；②中医诊断标准 疾病和证型诊断均参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[7]。

1.2.2 纳入标准 ①年龄30～85岁；②神志清醒，可配合问卷的患者；③符合脑卒中的中西医诊断标准，基本符合气虚血瘀证，并经影像学资料证实的患者；④疲劳严重度量表（fatigue severity scale，FSS）每项评分≥4分，总分≥36分；⑤了解、知晓并能接受本研究项目者。

1.2.3 排除标准 ①有意识障碍，严重认知障碍者；②由脑肿瘤、脑外伤、其他脑病如格林巴利综合征等引起的肢体偏瘫和/或其他功能障碍者。

1.3 治療方法

1.3.1 对照组 ①完善家庭档案，完善健康首诊，根据SOAP格式对其体格检查及用药情况进行全面的评估。②抑郁患者予盐酸氟西汀分散片（Lilly France，20 mg/片，国药准字J20050122），20 mg qd。③焦虑患者予地西泮片（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，2.5 mg× 100片，国药准字H33020250）5 mg bid。④疼痛患者建议接受物理治疗，必要时口服布洛芬缓释胶囊（中美天津史克制药有限公司，0.3 g×20粒，国药准字H10900089）1粒 bid。

1.3.2 治疗组 ①完善家庭档案，完善中医健康首诊，根据SOAP格式对其体格检查及用药情况进行全面的评估。②予补阳还五汤加减治疗。基础方：生黄芪120 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，当归10 g，川芎 10 g，地龙 10 g。每日1剂，水煎早晚分服。连服2周为1个疗程，共2个疗程。畅情志，忌生、冷、硬、腥，服药期间避免训练过度。③随症加减：周身困倦、痰浊较重，舌苔厚腻者加佩兰 10 g、苍术 15 g、薏苡仁30 g健脾化湿；兼有阴虚口干，燥热心烦、舌红苔少，脉细弱者，加石斛30 g、天花粉30 g滋阴润燥；肢体麻木、头晕目眩者，加天麻15 g、钩藤 15 g清肝消眩；大便干燥者，加火麻仁20 g；小便失禁者加五味子10 g、山茱萸 10 g补肾收涩；口眼歪斜者加僵蚕 9 g、全蝎 10 g祛风解痉；语言不利者加石菖蒲 15 g、胆南星15 g化痰通窍；腹胀者加砂仁10 g、木香 10 g健脾理气；失眠者加酸枣仁20 g、夜交藤10 g养心安神。

1.4 观察指标

在治疗前和2个疗程（4周）后分别对患者进行评估，观察指标包括：①疲劳严重度量表（FSS）评分量表。FSS量表由9个条目组成，7个分值点评价，自1～7分为非常不同意逐渐过渡为非常同意，分数越高，疲劳程度越重。FSS每项评分≥4分，总分≥36分为疲劳状态[8]；②世界卫生组织生存质量测定表（The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）[9]，WHOQOL-BREF量表共28道题，评定内容反映的是患者近4周的生存质量情况，包含2个独立分析的问题条目、4个领域的得分和2个总体情况分析的条目，共100分。分数越高，生存质量越高。4个领域包括生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域，每个领域20分；③工具性日常生活质量量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL量表）。工具性日常生活能力量表分为打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8项。总分最低8分，为完全正常，>16分有不同程度的功能下降，最高31分。单项分1分为正常，2～5分为功能下降。凡有2项或2项以上≥3分为功能有明显障碍[10]。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件，患者的性别等计数资料比较采用χ2检验。两组的年龄、FSS评分、WHOQOL-BREF评分、IADL评分等计量资料采用成组t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗后治疗组和对照组的FSS评分明显优于治疗前，差异有统计学意义（t=8.868、5.832，P均<0.01）；治疗后两组的WHOQOL-BREF评分与治疗前比较均明显提高，差异均有统计学意义（t=4.624、4.516，P均<0.05），两组的IADL评分明显优于治疗前，差异有统计学意义（t=6.565、6.234，P均<0.01）。治疗前，两组FSS评分、WHOQOL-BREF评分和IADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组在改善患者的FSS指数方面明显优于对照组，差异有统计学意义（t=5.638，P<0.01）；两组在改善生存质量方面效果相近，差异没有统计学意义（t=0.024，P>0.05）；治疗组在改善患者的IADL方面优于对照组，差异有统计学意义（t=4.396，P<0.05）。

3 讨论

社区康复现已成为中国开展残疾人康复服务的基础，而且也是我国推动实现残疾人“人人享有康复服务”，促进残疾人全面康复的主要方式[11]。社区康复是脑卒中后遗症患者康复治疗主要时期，能保证康复进程的连续性，社区康复有助于改善患者的精神状况，并且提高患者的生活质量[12]。本研究中PSF患者的IADL评分相对较低，考虑可能与患者的肢体功能较差，生活各种能力相对受限有关。中医方面考虑与正气不足，瘀阻经络，筋脉失养有关。但是，IADL功能或脑卒中后遗症患者的肢体功能越差是否越容易出现PSF，需要进一步的相关科研验证。

通过本次研究发现脑卒中后常伴有运动功能障碍、失语症、认知障碍、慢性疼痛等不同程度的问题，而且伴随社交活动的缺失。PSF患者在临床上的表现常伴有抑郁、焦虑、失眠等精神症状。国外关于PSF的临床症状有着较全面的研究[13-15]，主要表现为以下几方面：①焦虑。Glader EL等[14]发现伴有焦虑的脑卒中后遗症患者更容易出现PSF。Naess H等[15]研究了相对年轻的缺血性脑卒中人群，发现伴有焦虑的患者中71%有疲劳，而不伴焦虑的人群中仅37%有疲劳。②抑郁。许多研究发现，抑郁与疲劳度呈现密切正相关。③疼痛。对于脑卒中发生1年以上患者，疼痛与疲劳并不相关。然而，存在疼痛的脑卒中患者的疲劳度更高。一项对脑卒中患者疼痛性质的研究发现，疲劳多见于慢性疼痛或紧张性头痛的脑卒中患者。④失眠。患有失眠的脑卒中人群更容易疲劳。正因为PSF的发病机制存在多样性，它的治疗也是多样化、个体化的。

脑卒中后遗症患者往往需要较长时间的康复训练过程，PSF不仅很大程度影响了脑卒中患者的康复进程，而且直接导致了生存质量和日常生活能力的下降，严重影响了患者的治疗信心和康复效果[16]。PSF与预后密切相关，一项对脑卒中患者的随访研究显示，存在PSF的患者3年死亡率更高[1]。

中医疗法重视整体观，对疲劳的治疗有着独特的优势。历代著名医家在治疗脑卒中后遗症方面，对补阳还五汤治推崇备至[1，16-18]，中国康复研究中心陈之罡教授总结历代医家之精要，结合数十年的临证经验对其进行了加减，更符合现代人的体质和发病情况。陈教授在运用补阳还五汤治疗PSF方面主要有2个特点：一是秉承“有适证则用适药”的原则。如同为气滞经络型偏瘫，古人有用逍遥散治愈者；同是气虚痰阻型偏瘫，有用补中益气汤治愈者，另外，同一偏瘫患者，在疾病发展的不同阶段，其所见证候也可以不同。因此，辨证论治是应当始终把握的原则。二是主张须用原方的重用黄芪方能起到补气活血的作用。陈教授常为目前的中药材质量感到非常的痛心。由于现代中药材常属于商业运作，在药品的采集、收藏、炮制及加工等方面缺乏有效规范的监控管理，导致目前的药材质量、功效大不如前。黄芪的用量常可用到10～120 g不等。对于脑血管病及脾气虚患者，王清任补阳还五汤中黄芪尚可用至4两（按照目前度量转换为120 g），更何况当下之药材。

通过本研究结果发现了社区康复对PSF患者的重要作用和补阳还五汤在临床运用中的体会：①两组的FSS评分、WHOQOL-BREF评分、IADL评分在治疗2个疗程后均明显提高，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。社区康复是PSF患者首先求诊的地方，而且社区康复能起到很好的治疗效果；②“有适证则用适药”，正确识别和诊断PSF患者是社区康复的关键，气虚血瘀证型的脑卒中后疲劳患者服用补阳还五汤能够很好地改善其疲劳的症状，在确认气虚血瘀证的基础上本研究证明了重用黄芪的安全性，陈之罡教授的陈氏补阳还五汤加减方案能很好地改善疲劳症状，进而提高患者的生活质量；③治疗组在改善患者的FSS指数方面明显优于对照组，两者差异有统计学意义（P<0.01），补阳还五汤组在改善患者的疲劳症状方面，效果非常明显，而且优于对照组，考虑与服用抗抑郁药、安定片等西药的全身神经抑制的副作用有关。④中西药合用能否更快更全面改善患者全身症状，提高生活质量；⑤脑卒中后遗症患者由于康复训练劳累后出现脑卒中后疲劳患者常伴有失语症、假性球麻痹者，但反而出现焦虑、烦躁等肝气偏旺的症状，肝经绕喉口，故出现饮水呛咳等症状，基于对辨病和寒热虚实的判断，常为中气亏虚之象。气虚不能制约，以致气阴外泄，虚阳浮越上扰心神。其乃真虚假实，真寒假热之象。故予补中益气汤加减，须注意佐予疏肝解郁之品。

綜上所述，应用补阳还五汤加减治疗脑卒中后疲劳，能显著改善患者的疲劳程度和日常生活能力，提高生存质量，对临床指导具有较好的参考意义。

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（收稿日期：2018-08-13）