万璐颖　　谢贤和

[摘要] 目的 分析头颈部恶性肿瘤患者医院感染情况、常见致病菌和药敏结果，为临床防治提供依据。 方法 收集2016年1月1日～2017年12月31日期间我院头颈部恶性肿瘤合并医院感染患者220例，分析患者临床资料、感染部位、病原菌种类及抗菌药物耐药情况。 结果 220例头颈部恶性肿瘤患者中培养阳性者113例，共培养出病原菌158株，其中革兰阴性菌124株占78.5%，革兰阳性菌25株占15.8%，真菌9株占5.7%。G-菌中铜绿假单胞菌占比最高（24.7%），对亚胺培南耐药率最高，为17.9%。G+菌以金葡菌为主（8.9%），对青霉素G耐药率最高，为85.7%。医院感染部位以下呼吸道感染为主（61.8%），其次为手术切口感染（33.2%）。 结论 头颈部恶性肿瘤患者医院感染时以G-菌为主，临床应根据药敏结果合理规范使用抗生素以提高疗效。

[关键词] 头颈部恶性肿瘤；感染；抗菌药物；耐药

[中图分类号] R739.91 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）31-0025-04

Retrospective analysis on nosocomial infection in the patients with head and neck malignant tumors

WAN Luying XIE Xianhe

No.2 Zone of Chemotherapy， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China

[Abstract] Objective To analyze the nosocomial infection， common pathogens and drug susceptibility results of patients with head and neck malignant tumors， so as to provide evidence for clinical prevention and treatment. Methods 220 patients with head and neck malignant tumors complicated with nosocomial infections were collected from January 1， 2016 to December 31， 2017. The patient's clinical data， infection site， pathogen species and antimicrobial resistance were analyzed. Results Of the 220 patients with head and neck malignant tumors， 113 were positive in culture. A total of 158 strains of pathogenic bacteria were cultivated. Among them， 124 strains of Gram-negative bacteria accounted for 78.5%， 25 strains of Gram-positive bacteria accounted for 15.8%， and 9 strains of fungi accounted for 5.7%. Among the G-negative bacteria， Pseudomonas aeruginosa had the highest proportion （24.7%）， and it had the highest resistance rate to imipenem， which was 17.9%. Among the G-positive bacteria， Staphylococcus aureus was the majority（8.9%）， and it had the highest resistance rate to penicillin G， which was 85.7%. Respiratory infections were predominant in nosocomial infections（61.8%）， followed by surgical incision infections（33.2%）. Conclusion G-negative bacteria is the main strain in nosocomial infection in the patients with head and neck malignant tumors. Clinically， antibiotics should be used according to the results of drug susceptibility to improve the efficacy.

[Key words] Head and neck malignant tumors； Infections； Antibacterial drugs； Drug resistance

惡性肿瘤患者免疫力低下，是发生医院感染的高危人群。头颈部解剖结构复杂，唇癌、舌癌、鼻咽癌、下咽癌等肿瘤毗邻口腔、呼吸道等感染易发部位，进一步增加了医院感染发生的风险。由于头颈部肿瘤组织类型多样，临床上多采用手术、放疗、化疗、分子靶向等相结合的综合治疗手段，且随着激素及广谱抗生素的广泛使用，在临床疗效提高的同时也可导致局部黏膜屏障破坏、放射性口腔炎、骨髓抑制等不良反应而增加感染风险。因此，本文回顾性分析2016年1月1日～2017年12月31日我院住院期间发生医院感染的220例头颈部恶性肿瘤患者，收集患者的临床资料特征、医院感染发生的部位、病原菌分布及药敏情况，为更有效治疗及控制医院感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析福建医科大学附属第一医院2016年1月1日～2017年12月31日住院期间确诊医院感染的头颈部恶性肿瘤患者220例，住院期间采取手术、放疗或化疗等治疗手段。其中，男175例，女45例；年龄15～90岁，中位年龄59岁。

纳入标准：（1）所有患者均为经组织病理学证实的头颈部恶性肿瘤。（2）医院感染的诊断依据卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[1]的相关标准。排除标准：（1）合并其他原发恶性肿瘤。（2）合并肺结核等急性传染性疾病。（3）妊娠期、哺乳期妇女。（4）合并严重的免疫性疾病。（5）入院前已经存在感染症状。

1.2 方法

1.2.1 采集患者感染部位标本 下呼吸道感染采集痰液；肿瘤部位感染、手术切口感染采集局部分泌物或引流液；血流感染采集血液；泌尿系感染采集清晨清洁中段尿进行病原菌培养，标本均在30 min内送检。将采集的标本进行病原菌培养、种类鉴定及药敏试验。同一患者多次培养出同一菌株记为1次。

1.2.2 收集患者资料 包括性别、年龄、住院天数、是否合并低蛋白血症（血清白蛋白<30 g/L）。肿瘤相关资料：包括肿瘤原发部位、肿瘤TNM分期（依据AJCC第7版）。治疗相关资料：包括手术、放疗、化疗、使用激素、机械通气情况。感染相关资料：感染部位、感染病原菌及药敏结果。

2结果

2.1 头颈部恶性肿瘤医院感染构成比

2016年1月1日～2017年12月31日我院共收治头颈部恶性肿瘤住院患者3059例，发生医院感染者220例（表1），感染率为7.19%。

2.2患者临床资料

220例头颈部恶性肿瘤医院感染患者中肿瘤TNM分期为Ⅰ/Ⅱ期者62例，分期为Ⅲ/Ⅳ期者158例；总住院天数>21 d 151例，≤21 d 69例，中位住院天数25 d。住院期间行手术治疗患者207例，行放射治疗患者4例，行化疗患者6例，未行抗肿瘤治疗者3例。见表2。

2.3 感染部位

头颈部恶性肿瘤患者发生医院感染的部位以下呼吸道感染居首位（61.8%），其次为手术切口感染（33.2%），见表3。

2.4感染病原体及药敏

220例头颈部恶性肿瘤患者中培养阳性患者113例（阳性率51.4%），其中细菌培养阳性患者108例，真菌培养阳性患者9例，4例细菌合并真菌感染。所有患者中共培养出病原菌158株，送检标本类型中痰液占首位（69.0%），其次为分泌物（25.3%），见表4。所有病原菌中革兰阴性菌124株（78.5%），革兰阳性菌25株（15.8%），真菌9株（5.7%）（表5）。革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌占比最高（24.7%），其对阿米卡星、左氧氟沙星耐药率最低，为2.6%，对亚胺培南耐药率最高，为17.9%。其次为鲍曼不动杆菌，占比18.4%，对左氧氟沙星耐药率最低，为6.9%，对氨曲南耐药率最高，为50.0%。肺炎克雷伯菌占比14.6%，对哌拉西林/他唑巴坦钠、三代及四代头孢（头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）均敏感，对氨苄西林、哌拉西林耐药率最高，分别为100.0%、95.7%。革兰阳性菌以金葡菌为主（8.9%），对万古霉素、利奈唑胺均敏感，对青霉素G耐药率最高，为85.7%。主要病原菌抗菌藥物耐药情况见表6。

3讨论

恶性肿瘤及感染均为导致住院患者死亡的主要原因之一[2]，同时存在这两种因素的患者则预后更差。研究表明，恶性肿瘤患者易于发生医院感染，首先是由于恶性肿瘤本身可抑制自身免疫系统，削弱人体自身防御屏障；其次，恶性肿瘤多发生于老年人，患者常合并糖尿病等基础慢性病，增加了感染的风险；再者，患者因行化疗、放疗等治疗需反复多次住院，住院时间的延长进一步增加了医院感染的概率。其中，头颈部恶性肿瘤由于其原发部位及组织病理类型多样，且局部解剖关系复杂、重要器官集中，治疗上可涉及肿瘤外科、放射治疗科、肿瘤内科、康复医学等多种学科，治疗相关并发症风险增加，使得头颈部恶性肿瘤患者医院感染的概率高于其他部位恶性肿瘤[3]，极大加重了患者的生理及经济负担[4]，影响其治疗及转归。

本次调查回顾性分析了2016～2017年间我院收治的头颈部恶性肿瘤医院感染患者220例，感染率为7.19%。所有患者中TNM中晚期者（Ⅲ/Ⅳ期）例数较多，为158例，早期（Ⅰ/Ⅱ期）患者62例；住院天数>21 d患者较多，为151例，≤21 d者69例，提示肿瘤分期晚及住院天数延长可能是医院感染的高危因素，有待于进一步行相关危险因素分析明确。此次调查中发现，头颈部恶性肿瘤医院感染部位以下呼吸道为主，与既往报道一致[5，6]，其占比61.8%，较既往报道约50%更高[7]。这可能是由于入组患者中手术治疗者比例高（94.1%），而头颈部手术复杂，手术时间长，常需采用气管切开等侵入性操作，此时致病菌可通过医源性管道迁移或依附管道表面形成难于清除的生物被膜，导致下呼吸道感染高发[8]。此外，相关报道显示，由于病房空间较小，病原菌易于通过飞沫传播而造成患者间交叉感染是下呼吸道感染好发的另一重要原因。临床上需对这部分患者高度重视，采取针对性的干预措施以降低肺部感染风险，如尽早拔除医源性导管去除感染源；加强病房内通风提高空气洁净度；加强医务人员手卫生及医疗器械的消毒；对已感染患者合理使用抗菌药物并采取必要的隔离措施，注意保护易感患者等。本研究中手术切口感染占比33.2%，居第2位，可能与恶性肿瘤抑制免疫、皮肤黏膜破坏、手术打击所致抵抗力下降等多种因素有关。因此，加强手术室管理、严格无菌手术操作及规范使用抗菌药物显得尤为重要。

220例头颈部恶性肿瘤患者中培养阳性113例，阳性率51.4%，与其他研究结果相似[9]。致病菌以G-菌为主，与相关报道一致[10]，前三位分别为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌。因此临床上医院感染选择抗生素时应重点覆盖G-菌[11]以提高疗效。本研究中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对阿米卡星耐药率均低，而以上G-菌对哌拉西林耐药率均较高，这可能与β-内酰胺类药物临床使用频率高、耐药菌较多有关。此时可考虑改用耐酶半合成青霉素如哌拉西林/他唑巴坦钠或必要时升级为碳青霉烯类抗生素治疗。除阿米卡星外，铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、头孢吡肟耐药率较低，分别为2.6%、5.1%，提示临床经验性抗感染治疗时可首先考虑此类抗生素。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、第三代头孢、哌拉西林/他唑巴坦钠均敏感，而对氨苄西林耐药率为100.0%，鉴于碳青霉烯类属特殊使用级药物，临床治疗可首选三代头孢及哌拉西林/他唑巴坦。此次调查中，大肠埃希菌对多种药物耐药率较高，如对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛全部耐药，临床治疗时不宜选用，对喹诺酮类、庆大霉素、复方新诺明耐药率为40%～60%，经验性治疗应谨慎选用，并及时根据药敏结果调整。

虽然以G-菌多见，但相关研究表明，医院感染金黄色葡萄球菌及白色念珠菌患者的死亡风险较高[12]，临床上对该部分患者的治疗仍不容忽视。本研究中G+菌以金黄色葡萄球菌为主，对青霉素G的耐药率高达85.7%，对苯唑西林耐药率高达50.0%，临床经验性治疗不宜盲目选择上述药物，而对喹诺酮类药物如左氧氟沙星、环丙沙星耐药率约14.3%，对MRSA特效药万古霉素、利奈唑胺均敏感，可依据以上药敏指导抗生素的选择。本研究中总体真菌构成比较其他报道低（5.7%）[13]，以白色念珠菌为主，考虑与入组的放化疗患者比例较低有关。相关报道表明，放化疗患者长期使用化疗等免疫抑制剂及放疗导致的放射性口腔炎等均为真菌感染的高危因素。临床上应重视这部分患者的预防，例如在制定放疗计划时尽量保护口腔等黏膜部位[14]、规律刷牙及使用漱口水保持口腔卫生[15]、鼻腔冲洗保持局部洁净等预防医院感染。

综上所述，头颈部恶性肿瘤并发医院感染时以革兰阴性菌为主，经验性抗感染应着重覆盖如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等G-细菌。如今临床耐药现象普遍，治疗过程中应重视微生物培养，并根据药敏结果合理调整抗生素以提高治疗效果。目前有关头颈部恶性肿瘤医院感染的资料较少，进一步研究这部分患者医院感染发生的危险因素及耐药情况，将对预防感染发生、降低经济成本及改善患者预后发挥重要作用。

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（收稿日期：2018-08-09）