唐之韵　　陈敏华

[摘要] 目的 本研究旨在探討危重患者血糖波动对肾脏功能的影响。 方法 本回顾性队列研究纳入2016年3月～2017年1月浙江省人民医院重症医学科住院的102例危重患者，根据患者入重症医学科24 h平均血糖是否超过10 mmol/L将患者分为正常血糖组（血糖<10 mmol/L）和高血糖组（血糖≥10 mmol/L）。同时记录患者入室24 h和第7天的肾功能指标及1～3 d的血糖波动。 结果 正常血糖患者在第7天尿量（2074±514）mL多于高血糖组患者（1798±574）mL，差异有统计学意义（P=0.012）。其他检查指标在入ICU后的第1或第7天两组差异无统计学意义（P>0.05）。患者1～3 d的血糖波动与CRRT比例和BUN值有正向关联，关联系数分别为0.322（P=0.001）和0.248（P=0.012）。患者血糖波动与尿量呈负关联（关联系数-0.621）且有明显统计学意义（P<0.001）。 结论 血糖波动可作为一项评价ICU患者肾功能的指标，血糖波动大的患者可能存在程度更重的肾脏功能损伤。

[关键词] 危重病；血糖波动；肾脏功能；相关性

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）31-0016-04

Study on the correlation between the effects of blood glucose fluctuations on renal function in critically ill patients

TANG Zhiyun CHEN Minhua

Department of Critical Care Medicine， Zhejiang Provincial People's Hospital， People's Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of blood glucose fluctuations on renal function in critically ill patients. Methods 102 critically ill patients who were hospitalized in the Department of Critical Care Medicine in Zhejiang Provincial People's Hospital from March 2016 to January 2017 were included in this retrospective cohort study. Patients were divided into normal blood glucose group（blood glucose <10 mmol/L） and hyperglycemia group（blood glucose ≥10 mmol/L） according to whether the patient's average blood glucose exceeded 10 mmol/L 24 hours after they were admitted to the department of critical care medicine. At the same time， the renal function indicators of the patients at 24 h and 7 d after admission and the fluctuation of blood glucose in 1-3 days were recorded. Results In the seventh day， the urine volume（2074±514） mL in the patients with normal blood glucose was higher than that in the hyperglycemia group（1798±574） mL， and the difference was statistically significant（P=0.012）. The other indicators were not statistically significantly different between the 1st and 7th days after ICU admission（P>0.05）. The blood glucose fluctuations within 1-3 days in the patients were positively correlated with CRRT ratio and BUN value. The correlation coefficients were 0.322（P=0.001） and 0.248（P=0.012）， respectively. The patient's blood glucose fluctuation was negatively correlated with urine output （correlation coefficient -0.621） and was statistically significant（P<0.001）. Conclusion Blood glucose fluctuation can be used as an index to evaluate renal function in ICU patients. Patients with high blood glucose fluctuations may have a more severe impairment of renal function.

[Key words] Critical illness； Blood glucose fluctuations； Renal function； Correlation

入重症医学科（intensive care unit，ICU）的危重症患者在创伤、感染等应激状态下，常表现出不同程度的高血糖。研究发现ICU患者合并高血糖状态的比例高达20%[1]。近年来，多项研究探讨危重患者的血糖水平与预后的关系后均发现这种表现为高血糖的代谢紊乱，会严重破坏心、脑、肾等重要脏器的功能，对患者预后呈负面影响。具体来说，危重症患者持续性高血糖会导致酮症酸中毒状态或是因高血糖影响微血管通透性，而另一方面血糖过低又可能诱发低血糖昏迷。除此之外，较大的血糖波动幅度也会通过破坏血管内皮细胞，影响重要脏器功能，进而导致不良预后[2]。有研究显示，ICU患者在急性肾损伤的情况下，血糖控制更为复杂[3]，而急性肾损伤在ICU的发病率又高达30%～60%[4，5]。本文旨在探讨危重病患者早期血糖波动与肾功能的相关性，以助于早期对患者肾功能损坏程度的判断，以便于更好地制定血糖控制方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文纳入2016年3月～2017年1月在浙江省人民医院重症医学科住院的102例危重患者。纳入标准：a.年龄≥18岁；b.重症监护病房（ICU）住院時间≥72 h；c.纳入指标缺失<15%。排除标准：肝、胆、胰腺基础疾病患者；孕妇；艾滋病患者；入重症监护病房72 h内出现脑死亡者。根据患者入ICU后当天平均血糖是否超过10 mmol/L将患者分为正常血糖组（血糖<10 mmol/L）和高血糖组（血糖≥10 mmol/L）。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属知情同意。

1.2 方法

采用回顾性研究方式，对患者的一般资料进行比较，同时对比患者入ICU后第1天及第7天的肾功能情况，并计算前3天所有患者的血糖波动情况，并与反映肾功能的指标进行相关性分析。

1.3 观察指标

研究中记录两组患者入ICU时的性别、年龄、心率、平均收缩压、平均舒张压、中心静脉压。记录患者的治疗方法和基础疾病，包括升压药、机械通气、连续肾脏替代治疗的使用情况及合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心脏功能衰竭、急性肾功能衰竭、糖尿病、脓毒症的患者比例。同时为对比治疗期间患者肾功能变化，还分别记录患者入室24 h和第7天的急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）和序贯器官衰竭评分（SOFA评分）；肾功能指标：尿量、血尿素氮、血肌酐和CRRT治疗比例。血糖方面，记录患者在ICU的第1～3天的血糖值。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料以例数（百分比）表示，组内构成比比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。计量资料采用Shapiro-Wilk检验资料分布的正态性，Levene检验方差齐性，正态分布的资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示。血糖波动度由入室1～3 d血糖记录求得变异系数GluCV，变异系数的计算公式为：变异系数C·V=（标准偏差SD/平均值Mean）×100%。GluCV用Spearman秩相关系数检验波动度与肾功能BUN、SCR、CRRT等指标的关联性。两组间的比较用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线临床及人口学特征

本研究符合纳入标准的患者有158例，按排除标准排除56例（其中孕妇3例，HIV阳性4例，入ICU时间不足72 h 21例，资料不全者28例），最终纳入符合研究条件患者共102例。其中男74例，占所有患者的72.55%；女28例，占27.45%。年龄21～93岁，平均60.61岁。所有患者入室当天血糖值平均值为10.75 mmol/L。102例患者中57例（55.9%）分为正常血糖组，45例（44.1%）为高血糖组。两组患者年龄、性别和入室APACHEⅡ评分、SOFA评分、心率、平均收缩压、平均舒张压、中心静脉压、升压药、机械通气、CRRT的使用情况差异均无统计学意义（P>0.05）。虽然高血糖组患者的28 d生存率和60 d生存率均高于正常血糖组，但结果无统计学意义。但值得注意的是，高血糖组患者合并诊断糖尿病的患者比例明显更高（高血糖组31.1% vs正常血糖组7.0%），差异有统计学意义（P=0.003）。患者基线临床及人口学特征见表1。

2.2肾功能变化情况

两组患者经过ICU治疗后，本研究对患者入ICU后第1天和第7天包括尿量、血尿素氮、血肌酐和CRRT治疗比例在内的能够一定程度反映肾功能指标以及APACHEⅡ评分和SOFA评分的变化进行分析，见表2。两组患者在ICU治疗期间，第1天高血糖组血尿素氮均值（11.32±1.06）mmol/L对比正常血糖组的（8.02±0.21）mmol/L更高，但在第7天两组之间没有明显差异。虽然在第1天，正常血糖组的血肌酐均值（102.95±26.50）μmol/L比高血糖组（99.43±21.22）μmol/L更高，而第7天则下降至比高血糖组低（87.04±21.08 μmol/L vs 97.33±26.24 μmol/L）。说明采取的治疗对ICU患者有效，尤其是正常血糖组的患者。不论在治疗第1天还是第7天，ICU患者使用CRRT治疗比例、SOFA评分、APACHEⅡ评分在正常血糖组均低于高血糖组。但以上变化均无统计学意义。正常血糖患者在第7天尿量（2074±514）mL比高血糖组患者（1798±574）mL多，且差异有统计学意义（P=0.012）。

2.3血糖波动与肾功能指标关系

根据患者在入室1～3 d血糖记录得到变异系数GluCV，即血糖波动度，反映患者在治疗1～3 d的血糖变化幅度。由于正态分布检验得出GluCV呈非正态分布，因此采用Spearman秩相关系数检验来判断血糖波动度与尿量、血尿素氮、血肌酐和CRRT治疗比例的关系（表3）。患者1～3 d的血糖波动与CRRT比例和BUN值有正向关联，关联系数分别为0.322和0.248，差异有统计学意义。即血糖波动大的患者比血糖稳定的患者血尿素氮高，使用CRRT治疗的比例也高。患者血糖波动与尿量呈负关联（关联系数-0.621）且差异有明显统计学意义，说明血糖波动大的患者尿量更少。但并未发现血糖波动和血肌酐之间有关联。

3讨论

ICU患者在受到急性疾病打击时发生的应激性高血糖，主要表现为血糖水平急剧升高，其潜在机制可能包括：下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋导致升血糖物质如肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素和皮质醇等分泌增多，与此同时，而胰岛素分泌减少，增强了糖原分解和糖异生作用[6]，进而导致血糖升高[7]。过去多项研究结果建议，严格控制ICU患者血糖能够降低患者住院天数和死亡率[8]。但同时在控制ICU患者高血糖的同时，还需要注意胰岛素等降糖药物导致血糖过低。既往对严格血糖控制进行进一步研究时发现，当ICU患者血糖被严格控制时目前仍无法避免低血糖事件的发生。因此，为避免血糖过高或过低的发生，有研究表明血糖控制在10.0 mmol/L即为合理范围，目前最新ICU指南也推荐将ICU患者的血糖控制在6.1～10.0 mmol/L[9-12]。

在既往的研究中也同样发现，当患者存在应激性高血糖状态时其血糖水平的高低对患者的肝脏功能情况可能有所反馈，而血糖水平低的患者或是说被严格控制了血糖水平的患者其肝脏功能反而有所不足[13]。然而前次的研究对血糖波动情况并未加以讨论，也未探讨对血糖水平更为敏感的肾脏功能情况。在本次研究中纳入的102例ICU患者的入ICU后第1天及第7天的肾功能血清学指标、SOFA评分、CRRT使用比例在正常血糖和高血糖组之间的差异均无统计学意义，说明单一严格限制ICU患者血糖是不够的，与以前许多研究的结论一致[8，14-19]。但值得关注的是，第7天高血糖组尿量明显比正常血糖组尿量低，且统计学意义明显。本文认为原因主要是尿量为肾功能改变的早期指标，而血清学指标如肌酐或尿素氮出现时间相对较晚。

针对研究中发现高血糖组尿量较血糖正常组少这一结果，猜测是否与高血糖组可能存在更大血糖波动有关。这是因为在临床实际治疗过程中，高血糖患者多采用皮下胰岛素注射或胰岛素泵微泵控糖，但不可否认在此期间无法停用所有的糖水或是仍有肠内营养及肠外营养的摄入，且临床监测血糖多超过1 h，血糖相对稳定平均4～6 h才监测血糖，因此血糖波动无法完全避免。因而在本研究进一步研究血糖波动情况时发现，血糖波动大的患者相较于血糖波动小的患者而言，其尿量更少，尿素氮水平更高，且需要CRRT治疗比例也更高。尽管我们尚未发现血糖波动与血肌酐之间的相关性，但仍可基于现有研究认为本研究在一定程度上说明血糖水平波动大的患者其肾功能水平相对更差，这与既往针对ICU患者血糖的其他研究[14-17]有类似发现。既往研究认为对于ICU的患者仅单一控制目标血糖值是不够的，血糖波动水平也是ICU患者预后的重要影响因素，针对血糖波动的血糖控制与ICU患者病死率有关[8，18，19]。血糖波动导致患者不良预后的原因可能是血糖波动幅度过大会促进产生细胞氧化应激物质进而损伤内皮细胞；激活炎症反应相关的核因子；损坏胰腺细胞；激活凝血系统导致血栓形成等[20-21]。

本研究存在的不足主要是其回顾性队列研究的属性，容易发生有回顾性研究共有的问题如资料不全和信息偏倚。同时本研究中患者血糖的波动与患者本身基础疾病好转有关，可能在一定程度上干擾结果。

综上，通过本研究，我们可以认为在ICU患者的血糖控制上，不应该只关注使得患者的血糖在数值上达到正常，还需要关注患者血糖的波动。本文显示血糖波动可以作为一项ICU患者肾功能预判指标，血糖波动大的患者可能存在程度更重的肾脏功能损伤，可能需要提前干预或是接受持续性血糖监测。而血糖波动与血肌酐的关系还需要后续研究来进一步探索。

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（收稿日期：2018-07-10）